Impacto en la sobrevida en cáncer de pulmón | 21 NOV 16

Minuciosidad del examen anatomopatológico de los ganglios linfáticos

Los estudios sobre el impacto en la sobrevida de la estadificación ganglionar anatomopatológica deberían estandarizar las prácticas de examen anatomopatológico, además de la práctica quirúrgica
Autor/a: Osarogiagbon RU, Decker PA, Ballman K, Wigle D, Allen MS, Darling GE Ann Thorac Surg 2016; 102(2): 363-369
INDICE:  1. Página 1 | 2. Página 2
Página 1

Introducción

Las variaciones en la exhaustividad y precisión de la estadificación ganglionar anatomopatológica, han sido sugeridas como una causa de variación dentro del estadio en la sobrevida de los pacientes, después de una resección con intento curativo de un cáncer de pulmón a células no pequeñas [1-3].

La cuidadosa estadificación ganglionar anatomopatológica requiere una colaboración efectiva entre los equipos de cirugía y anatomía patológica. La falla del proceso en un área puede afectar la posibilidad de brindar una evaluación precisa del estadio anatomopatológico ganglionar y el pronóstico postoperatorio. La recuperación de ganglios linfáticos hiliares y mediastinales (estaciones 2 a 10) depende enteramente del equipo quirúrgico, mientras que la recuperación de los ganglios linfáticos intrapulmonares (estaciones 11 a 14), se realiza generalmente durante la disección macroscópica del espécimen de resección pulmonar, en el laboratorio de anatomía patológica. Independientemente de la práctica quirúrgica, el examen microscópico minucioso de los ganglios linfáticos obtenidos quirúrgicamente depende enteramente del equipo de anatomía patológica [4].

Los esfuerzos para mejorar la calidad de la estadificación anatomopatológica del cáncer de pulmón, se enfocan principalmente en mejorar la calidad de la recolección quirúrgica de los ganglios linfáticos. El American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) Z0030 fue un ensayo randomizado de un muestreo de ganglios linfáticos mediastinales comparado con la linfadenectomía completa, en pacientes con cáncer de pulmón a células no pequeñas clínicamente N0 o N1 (menos que hiliar) [5]. El ACOSOG es ahora parte del Alliance for Clinical Trials in Oncology.

En este ensayo, que no reveló diferencias en la sobrevida entre las dos ramas, todos los pacientes fueron sometidos a un procedimiento sistemático de muestreo cuidadoso, incluyendo la recolección quirúrgica de ganglios linfáticos hiliares (estación 10) y sólo fueron elegibles para la asignación al azar después de que se encontró que todos los ganglios eran negativos. Los pacientes en la rama 1 no tuvieron una disección adicional de ganglios linfáticos, mientras que los pacientes en la rama 2 fueron sometidos a una disección ganglionar mediastinal estandarizada, cuidadosamente definida y rigurosamente aplicada, para minimizar la variación en la calidad de la estadificación ganglionar mediastinal [5,6]. Sin embargo, el estudio no controló la práctica anatomopatológica.

A pesar de la evidencia de que la práctica anatomopatológica contribuye a la variación en la calidad de la estadificación, se ha puesto relativamente poca atención a la influencia del proceso anatomopatológico sobre la sobrevida del paciente [7,8]. Los estudios sobre discrepancias entre los cirujanos y anatomopatólogos reclamando sobre la minuciosidad del examen ganglionar, han adoptado generalmente el reporte de anatomía patológica como la mejor evidencia de los eventos reales [9].

Dado que el proceso de recolección ganglionar quirúrgica fue cuidadosamente controlado, pero el proceso anatomopatológico (recolección macroscópica de ganglios intrapulmonares y examen microscópico completo de los ganglios linfáticos proveídos) no fue controlado en ese ensayo, el ASOSOG Z0030 brinda un experimento natural para comprobar la hipótesis del impacto potencial del proceso anatomopatológico sobre el resultado en el paciente.

El objetivo de los autores de este trabajo fue describir la contribución del examen de los ganglios linfáticos N1 en la cohorte del Z0030, identificar los factores asociados con el recuento ganglionar N1 bajo y alto, examinar la asociación entre el número de ganglios linfáticos examinados y la sobrevida en pacientes con pN0 y pN1 completamente resecados y, finalmente, determinar la asociación entre el número de ganglios linfáticos examinados y el descubrimiento inesperado de una enfermedad N2.

Pacientes y métodos

 Población en estudio

Con la dispensa del requerimiento del consentimiento informado, para este análisis retrospectivo de datos anónimos preexistentes de un ensayo clínico, los autores reanalizaron la cohorte con disección de ganglios linfáticos mediastinales (rama 2) del ACOSOG Z0030. Los detalles de la población en estudio y los resultados del ensayo clínico primario han sido publicados [5,6,10]. Se limitó el análisis a la rama 2 por la ausencia de detalles críticos en la rama de muestreo sistemático del ensayo. También se excluyeron 11 pacientes (2,1%) que habían recibido una resección incompleta, para evitar confusión en el análisis de sobrevida.

► Hipótesis
Se hipotetizó que, a pesar de una cuidadosa recolección ganglionar linfática hiliar y mediastinal, la variación en la minuciosidad del examen anatomopatológico ganglionar (indicado por el número de ganglios linfáticos examinados), podría tener un impacto en la sobrevida. Para comprobar esa hipótesis central, se efectuaron las siguientes sub-hipótesis: el número de ganglios linfáticos N1 no hiliares examinados se agrupará alrededor del extremo bajo del espectro (probando que la práctica anatomopatológica sub-óptima era prevalente); dado que el número examinado de ganglios N1 será directamente proporcional a la probabilidad de identificar correctamente a los pacientes con enfermedad pN0, habrá una mejora secuencial en la sobrevida de pacientes con pN0 a medida que más ganglios linfáticos N1 sean examinados; los pacientes pN0 con más ganglios linfáticos N1 (estaciones 11 a 14) examinados tendrán un pronóstico más favorable; los pacientes pN1 tendrán más ganglios linfáticos N1 examinados que los pacientes pN0 (apoyando la noción de que un examen más cuidadoso brinda un mayor descubrimiento de metástasis ganglionares); y la sobrevida mejorará a medida que aumente el número de ganglios linfáticos examinados.

Análisis estadístico
Se resumió la distribución de los ganglios linfáticos examinados desde el mediastino (estaciones 1 a 9), hilio (estación 10) y dentro del espécimen de resección pulmonar (estaciones 11 a 14), como media, mediana y rangos del número de ganglios. Tratando el recuento ganglionar como una variable continua, se usó la regresión lineal para examinar los factores asociados con el recuento de ganglios. También se dicotomizó el recuento ganglionar como “alto” (mediano o más grande) versus “no alto” (menos que mediano) para los análisis de asociación. Se usó el modelo de riesgos proporcionales de Cox para determinar la asociación entre el número de ganglios linfáticos examinados y la sobrevida de los pacientes con enfermedad pN0 y pN1.

La sobrevida incluyó la sobrevida global (SG) y la sobrevida libre de recidiva (SLR), y el análisis fue realizado sin y con ajuste por edad, sexo, estado funcional, y categoría T. Finalmente, se usó la regresión logística para examinar la asociación entre el número de ganglios linfáticos examinados y el descubrimiento de metástasis ganglionar N2 no esperada. La recolección de datos y los análisis estadísticos fueron efectuados por el Alliance Statistics and Data Center. Todos los análisis se basaron en el estudio por congelación en la base de datos el 1 de septiembre de 2009.

Resultados

► Población de pacientes
En los 513 pacientes elegibles, la mediana del seguimiento alejado en aquellos que no se conocía que hubieran fallecido, fue de 6,8 años. El 43% tenía adenocarcinoma y el 27% histología de escamoso. El 97% de los pacientes tuvo tumores pT1 o T2, el 85% no tuvo metástasis ganglionar, el 12% tuvo enfermedad pN1 y el 3% tuvo enfermedad pN2 inesperada.

► Recuento de ganglios linfáticos
En toda la cohorte, la mediana del número de ganglios linfáticos examinados de todas las estaciones fue 19 (rango intercuartilar [RIC]: 13 a 24), incluyendo 12 (RIC: 8 a 17) de las estaciones mediastinales, 2 (RIC: 1 a 3) de la estación 10, y 4 (RIC: 2 a 7) ganglios N1 no hiliares. Las distribuciones ganglionares para los pacientes con pN0, pN1 y pN2 fueron significativamente diferentes.

► Factores asociados con las diferencias en el número de ganglios linfáticos examinados
De todos los factores clínicos y demográficos, las características histológicas y el estadio ganglionar anatomopatológico fueron los únicos factores asociados con el número de ganglios linfáticos intrapulmonares examinados. Los pacientes con cáncer de pulmón de células escamosas tuvieron significativamente más ganglios linfáticos N1 no hiliares y N1 totales examinados, pero no más ganglios linfáticos mediastinales o hiliares, que los pacientes con otros tipos de cáncer de pulmón a células no pequeñas.

El número de ganglios linfáticos examinados se asoció con el estado anatomopatológico ganglionar. Los pacientes con pN0 tuvieron significativamente menos ganglios linfáticos N1 no hiliares que los pacientes con pN1 o pN2. Los pacientes con pN2 tuvieron una fuerte tendencia hacia tener más ganglios linfáticos mediastinales examinados. Finalmente, los pacientes con pN1 tuvieron un promedio de 1,5 ganglios linfáticos examinados y los pacientes con pN2 tuvieron 5,7 más ganglios linfáticos examinados que los pacientes pN0. No se encontró una diferencia significativa en el recuento de ganglios linfáticos hiliares entre los grupos de estadios.

► Análisis comparativo del número de ganglios y la sobrevida
La SG y la SLR de los pacientes dentro de la misma categoría pN se asociaron consistentemente con el número de ganglios linfáticos examinados. El riesgo de muerte en los pacientes con pN0 disminuyó con el aumento del número de ganglios linfáticos N1 no hiliares examinados (tasa de riesgo [TR]: 0,96; 95% intervalo de confianza [IC]: 0,91-1,01; p = 0,098). Esa relación es ilustrada mejor en la comparación de la SG de los pacientes pN0 con recuento de ganglios linfáticos no hiliares mayor y menor que la mediana. Con ajuste por edad, sexo, estado funcional y categoría T, la TR fue de 0,95 (95% IC: 0,9-1,01; p = 0,092). Esa tendencia no se encontró con la cantidad de ganglios linfáticos N2 examinados en los pacientes con pN0.

En los 60 pacientes con enfermedad pN1 una fuerte tendencia asoció el número de ganglios linfáticos mediastinales y totales examinados con la SG. Los pacientes con pN1 que tenían más ganglios linfáticos mediastinales examinados tuvieron un riesgo menor de muerte que los pacientes con menos ganglios linfáticos mediastinales examinados (TR: 0,95; 95% IC: 0,90-0,99: p = 0,035 no ajustada; TR: 0,95: 95% IC: 0,90-0,99; p = 0,044 ajustada).

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2023