Tasas de readmisión después de cirugía de bypass en la extremidad inferior

Introducción

Las tasas de readmisión no planificadas después de la cirugía vascular están entre las más altas dentro de las especialidades quirúrgicas. Jencks y col., reportaron una tasa de readmisión no planificada del 23,9% dentro de los 30 días después de la cirugía vascular, sustancialmente más alta que la tasa global de readmisión del 15,6% [1]. Las readmisiones por cirugía vascular se clasifican como las terceras más altas de cualquier grupo de diagnóstico, después sólo de la falla cardíaca (26,9%) y de las psicosis (24,6%) [1]. Entre los procedimientos quirúrgicos vasculares, el bypass en la extremidad inferior se asocia con la tasa más alta de readmisiones no planificadas [2].

Las readmisiones postoperatorias son costosas y se asocian con peores resultados. El costo estimado de las readmisiones es de 12 billones de dólares por año y es responsable por aproximadamente el 25% de todos los gastos de Medicare para pacientes internados. El costo promedio por readmisión de un bypass en la extremidad inferior es de $ 10.000 dólares y añade un 39% adicional al costo de la admisión primaria [1,3]. Los pacientes readmitidos después de un bypass en la extremidad inferior experimentan también peores resultados con tasas significativamente más bajas de rescate del miembro a 1 año (78,3% vs 89.6%), tasas significativamente más altas de reoperación (47,4% vs 6,8%) y aumento de la mortalidad (1,9% vs 0,3%) [2].

La literatura actual reconoce que la infección de la herida y la complicación del injerto son las principales razones para la readmisión después de un bypass en la extremidad inferior [4]. Otros factores de riesgo reconocidos incluyen el sexo femenino, tabaquismo, obesidad, clase alta de ASA (American Society of Anesthesiologists), antecedentes de eventos cardíacos, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), falla renal requiriendo diálisis y estado funcional preoperatorio [2,5]. No obstante, la asociación entre la indicación para un procedimiento de revascularización de la extremidad inferior y el riesgo de readmisión es desconocida. Esa relación es importante como evidencia previa, pues sugiere una potencial correlación entre los síntomas preoperatorios y las complicaciones [6].

Los autores de este trabajo examinaron la relación entre la readmisión y las principales indicaciones para el bypass en la extremidad inferior: claudicación, dolor de reposo por isquemia crítica del miembro (DRICM) y pérdida de tejidos por isquemia crítica del miembro (PTICM). Hipotetizaron que las tasas de readmisión después del bypass en la extremidad inferior difieren sobre la base de la indicación para la cirugía después de ajustar por las covariables.

Métodos

► Conjunto de datos
Se consultó la cohorte con procedimientos vasculares del American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS NSQIP), entre 2012 y 2014. El ACS NSQIP reporta las variables perioperatorias y los resultados quirúrgicos para > 400 hospitales participantes, académicos y de comunidad, dentro de los Estados Unidos. El ACS NSQIP es una base prospectiva de datos bien validada que captura con certeza las readmisiones con una colección altamente efectiva de datos y fiabilidad [7,8]. Personal entrenado de enfermería y procedimientos de auditoría aseguran la robustez de los datos, que han mejorado su fiabilidad cada año [9]. Se determinó que era innecesario el consentimiento informado del paciente y fue dispensado por el Comité de Revisión Institucional.

► Cohorte de pacientes
Dentro de la cohorte de procedimientos vasculares del ACS NSQIP, se identificaron a los todos los pacientes que fueron sometidos a bypass en la extremidad inferior mediante el código de terminología de procedimientos para el bypass abierto de la extremidad inferior. Ese código de procedimiento abarca todos los bypasses: femorales distales, femoropoplíteos y poplíteos distales, con vena o elemento protésico, las endarterectomías femorales y las profundoplastias, utilizando los códigos 35556, 35566, 35571, 35583, 35585, 35587, 35656, 35666 y 35671 de la Current Procedural Terminology.

No se excluyeron a los pacientes con procedimientos de entrada concomitantes. Se excluyeron todos los casos de emergencia, los pacientes con clase ASA 5, los que experimentaron estadías hospitalarias > 10 días y los que fallecieron dentro de los 30 días de la operación primaria. Se excluyeron todas las readmisiones planificadas y todos los pacientes que fueron sometidos a amputación durante su readmisión, porque ello representa muy probablemente una readmisión planificada esperando la demarcación de los tejidos. Los pacientes fueron estratificados por los síntomas reportados en el NSQIP: claudicación, DRICM, PTICM y otros, incluyendo diagnósticos de aneurismas, embolismo y causa técnica (esto es, complicación del injerto).

► Resultados
El resultado primario fue la readmisión no planificada dentro de los 30 días. Los resultados secundarios fueron las readmisiones dentro de los 14 días y las complicaciones postoperatorias dentro de los 30 días, La readmisión no planificada fue definida por el ACS NSQIP como “readmisión no planificada (en el mismo u otro hospital) por una ocurrencia postoperatoria relacionada probablemente con el procedimiento quirúrgico principal, dentro de los 30 días del procedimiento”.

El revisor quirúrgico categorizó las readmisiones como planificadas o no planificadas, sobre la base de si la readmisión era conocida al momento del egreso de la hospitalización primaria. Es especialmente importante enfocarse en las readmisiones no planificadas en esta cohorte, porque aproximadamente el 25% de las readmisiones en pacientes de cirugía vascular son planificadas [10]. Las complicaciones postoperatorias incluyeron a aquellas identificadas por el ACS NSQIP y se limitaron a los 30 días del postoperatorio.

► Análisis estadístico
Los resultados fueron examinados con procedimiento como unidad de análisis. Los análisis fueron realizados usando el programa SAS (versión 9.4; SAS Institute, Cary, NC). Las pruebas de 2 y rank sum de Wilcoxon fueron usadas para determinar las diferencias entre las variables categóricas y las continuas, respectivamente.

La asociación entre readmisión e indicación quirúrgica fue evaluada adicionalmente mediante regresión logística ajustada por los siguientes factores preoperatorios, que fueron seleccionados previamente: edad, sexo, raza, índice de masa corporal, hipertensión, insuficiencia renal requiriendo diálisis, insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), EPOC, diabetes, uso de aspirina, uso de betabloqueante, uso de estatina, estado funcional, clasificación ASA, clasificación de la herida, índice tobillo-brazo preoperatorio, cirugía abierta o endovascular ipsilateral previa, unidades de valor relativo para el trabajo y duración de la estadía.

El estado funcional fue evaluado por el NSQIP para determinar la capacidad del paciente para realizar las actividades del diario vivir en los 30 días previos a la cirugía y fue categorizado como: independiente, parcialmente dependiente y totalmente dependiente, de acuerdo con la cantidad de asistencia requerida. No se incluyó la variable del NSQIP sobre el estado de fumador en los modelos de regresión logística, porque no ha sido confiable en la experiencia de los autores. Todos los resultados de los modelos fueron examinados por multicolinealidad. Un valor de P de ≤ 0,05 fue considerado significativo.

Resultados

► Características de los pacientes y de los procedimientos
La búsqueda en el ACS NSQIP entre 2012-2014 identificó 6.112 pacientes que fueron sometidos a revascularización abierta de la extremidad inferior. La indicación más común fue la PTICM (35,7%), seguida por la claudicación (31,2%), el DRICM (29,1%) y otros (4,0%). La mayoría de los pacientes eran hombres (65,8%) y blancos (72,5%). La hipertensión, insuficiencia renal requiriendo diálisis, ICC y diabetes fueron más comunes en los pacientes con PTICM (P < 0,001). Los pacientes con PTICM también tuvieron más probabilidad de ser funcionalmente dependientes, de tener una clase ASA 4 representando una condición con amenaza para la vida, y de tener duración prolongada de la estadía hospitalaria (P < 0,001).

► Complicaciones postoperatorias
En los análisis no ajustados, los pacientes con PTICM tuvieron una mayor probabilidad de ser readmitidos en los intervalos de 14 y de 30 días (P < 0,001) y de experimentar complicaciones cardíacas (P < 0,001), respiratorias (P < 0,001) y sepsis (P = 0,012). Los pacientes con DRICM tuvieron mayor probabilidad de experimentar complicaciones de la herida (P = 0,002) y una reintervención de bypass mayor (P = 0,002).

► Causas de readmisión
La mayoría de las causas para la readmisión dentro de los 30 días estuvo relacionada con la operación primaria del paciente, con una minoría relacionada con otras condiciones de salud. En la revisión, > 50% de las readmisiones fueron atribuidas a complicaciones de la herida, ya sea infección o dehiscencia/no cicatrización, seguido por complicaciones del injerto (8%), gangrena (3%), sepsis (2%), hemorragia (2%) e ICC (2%). El infarto de miocardio, embolia pulmonar, neumonía, infección del tracto urinario, falla renal y accidente cerebrovascular fueron responsables por < 1% de las readmisiones.

► Predictores globales de readmisión
Las probabilidades no ajustadas y ajustadas de readmisión fueron estimadas mediante análisis multivariable para todos los pacientes sometidos a bypass en la extremidad inferior. Después del ajuste por los factores preoperatorios, los pacientes tenían mayor probabilidad de ser readmitidos si eran sometidos a un bypass en la extremidad inferior por PTICM (odds ratio [OR]: 1,67; 95% intervalo de confianza [IC]: 1,35-2,06) o por DRICM (OR: 1,70; 95% IC: 1,38-2,09), comparado con  los pacientes con claudicación intermitente u otras indicaciones. Las características de los pacientes asociadas con una mayor readmisión dentro de los 30 días fueron: obesidad (OR: 1,41; 95% IC: 1,16-1,71) y obesidad extrema (OR: 2,10; 95% IC: 1,46-3,01). La diabetes insulino-dependiente también se asoció con la readmisión (OR: 1,27; 95% IC: 1,07-1,52).

Finalmente, los procedimientos y cursos postoperatorios más complicados, representados como unidades de valor relativo para el trabajo (OR: 1,02; 95% IC: 1,00-1,04) y duración de la estadía (OR: 1,04; 95% IC: 1,01-1,08), respectivamente, tuvieron mayor probabilidad de ser readmitidos dentro de los 30 días. Se buscó saber si el haber tenido múltiples procedimientos realizados por diferentes especialistas, durante la misma hospitalización primaria, disminuía la readmisión pero los resultados no fueron significativos. Los predictores significativos para la readmisión dentro de los 14 días fueron similares y la probabilidad de readmisión dentro de los 14 días fue más alta en los pacientes que fueron sometidos a bypass en la extremidad inferior por isquemia crítica del miembro.

► Predictores de readmisión por indicación
Los predictores de readmisión variaron según la indicación, con alguna superposición. Para todos los pacientes, la diabetes insulino-dependiente fue un predictor significativo de readmisión (PTICM: OR: 1,269 [95% IC: 1,00-1,61]; DRICM: OR: 1,43 [95% IC: 1,05-1,97]; claudicación: OR: 1,67 [95% IC: 1,13-2,46]). Los pacientes con DRICM tuvieron mayor probabilidad de ser readmitidos si eran extremadamente obesos (OR: 3,02; 95% IC: 1,62-5,6) o si habían tenido una duración prolongada de la estadía postoperatoria (OR: 1,09; 95% IC: 1,03-1,16). Entre los pacientes con claudicación, la realización de un nuevo bypass (OR: 1,96; 95% IC: 1,14-3,4) y la duración de la estadía postoperatoria (OR: 1,13; 95% IC: 1,05-1,22) fueron predictivos.