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Valor del examen físico del sistema cardiovascular

Este artículo resume la evidencia acerca del valor del examen físico del sistema cardiovascular y la calidad y las limitaciones de esa evidencia
Autor/a: Elder A, Japp A, Verghese A Fuente: BMJ 2016; 354 How valuable is physical examination of the cardiovascular system?
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias
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Resumen El examen físico del sistema cardiovascular es central en la enseñanza y la práctica de la medicina. La evidencia sobre su valor se centra sobre su exactitud diagnóstica. Esta revisión resume la evidencia sobre el valor clínico del examen físico del sistema cardiovascular. El más importante es el que se relaciona con la detección y la evaluación de las valvulopatías, el diagnóstico y el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, el pulso venoso yugular para evaluar la presión venosa central, y la detección de la fibrilación auricular, las enfermedades arteriales periféricas, las alteraciones de la perfusión y las enfermedades aórtica y carotídea. La evidencia sugiere que es necesario continuar investigando sobre este tema, especialmente en ámbitos de bajos recursos y como medio para limitar el sobreempleo de ayudas tecnológicas para el diagnóstico.

Introducción

El propósito principal del examen físico del sistema cardiovascular es evaluar la presencia, la naturaleza y la gravedad de la enfermedad cardiovascular. Desde el advenimiento de las ayudas diagnósticas tecnológicas (ADT), como la ecocardiografía a fines de la década de 1970,4 la importancia central del examen físico se ha puesto en cuestión,5-7 y su práctica ha disminuido en algunos países.

8-12 A pesar de esto, muchos médicos aún lo emplean y dan importancia a las técnicas del examen físico en su práctica diaria. En medicina interna, la combinación de la anamnesis y el examen físico sin recurrir a ADT logra la mayoría de los diagnósticos.13

Los datos del examen físico del sistema cardiovascular son centrales en los sistemas de puntuación para enfermedades como la embolia pulmonar,14 la estratificación del riesgo en los síndromes coronarios agudos15 y las puntuaciones de “alerta temprana” en pacientes que ingresan al hospital.16 En la educación médica, el examen  físico todavía se considera como un componente central de los programas de estudio.

En este artículo se resume la evidencia acerca del valor del examen físico del sistema cardiovascular en la práctica médica actual, se comenta sobre la calidad y las limitaciones de la evidencia y se destacan los temas donde aún es necesario investigar.

Fuentes y criterios de selección

El examen físico del sistema cardiovascular tiene varios componentes: pulso, presión arterial, examen de las venas yugulares, examen precordial (inspección, palpación, percusión y auscultación) y examen general y de otros sistemas (cianosis, dedos en palillo de tambor, edema, hepatomegalia, esplenomegalia, etc)

Como la evidencia basada sobre el examen físico se centra principalmente sobre la exactitud diagnóstica de los signos físicos, este artículo también se centra sobre la exactitud diagnóstica, pero reconoce que el valor del examen físico se puede extender más allá de este parámetro.

Los autores emplearon una búsqueda electrónica en PubMed basados sobre una estrategia recomendada en relación con el valor diagnóstico del examen físico para identificar los estudios publicados entre mayo de 1965 y mayo de 2015.20

También identificaron y repasaron todas las referencias de las tres principales fuentes contemporáneas de evidencia recopilada sobre el examen físico,2-21 así como las publicaciones que citan estas referencias desde su fecha de publicación.

La estrategia principal de búsqueda electrónica no pudo identificar aproximadamente el 20% de las publicaciones halladas en las tres fuentes recopiladas, sus referencias o sus citas. La dificultad para identificar las publicaciones relacionadas con el valor diagnóstico del examen físico se ha mencionado previamente.22

En el contexto del examen físico, la palabra “valor” generalmente se toma como sinónimo de la exactitud diagnóstica de los signos físicos

INTERPRETANDO LA LITERATURA MÉDICA

Los siguientes factores se deben considerar cuando se interpreta la literatura médica sobre el valor del examen físico del sistema cardiovascular.

Definición de valor

En el contexto del examen físico, la palabra “valor” generalmente se toma como sinónimo de la exactitud diagnóstica de los signos físicos cuando se consideran diagnósticos específicos—es decir, si la presencia o la ausencia de un signo o la combinación de signos hace que un diagnóstico sea más o menos probable. La mayoría de los estudios del examen físico se basan sobre este constructo y comparan el examen físico con un estándar de referencia diagnóstica, habitualmente un estudio por imágenes o un estudio hemodinámico invasivo.

Esta definición quizás subestime el verdadero valor del examen físico y una definición más amplia podría incluir otros factores, como accesibilidad, costo- eficacia, seguridad del paciente, percepción del paciente y valor pedagógico para los estudiantes. La literatura médica contiene poca información sobre otros factores además de la exactitud diagnóstica y las contribuciones a la atención médica más allá del diagnóstico.

CONSIDERACIONES METODOLÓGICAS

Muchos estudios de exactitud diagnóstica no reúnen los criterios de los estándares ideales.22 Por ejemplo, generalmente son pequeños; los participantes sólo están caracterizados por la edad, el sexo y su diagnóstico principal; los análisis son unifactoriales en lugar de multifactoriales y hay relativamente pocas revisiones sistemáticas o metanálisis. Se deben considerar también los siguientes factores.

Característica de los médicos observadores y variabilidad del observador

En los estudios de exactitud diagnóstica del examen físico, las observaciones aportadas por los médicos proporcionan los datos sobre los que se basa el análisis de su valor diagnóstico. El número de médicos observadores es muy variable—típicamente menos de seis—y algunos estudios tienen un solo observador. Estos últimos muestran gran exactitud y poca variabilidad intraobservador para algunos signos.27-29. La variabilidad intraobservador varía según la experiencia o la antiguedad de los médicos participantes y se puede disminuir entrenando a los observadores.30-32

Características de las observaciones

Estimaciones de la exactitud diagnóstica del examen físico suponen que un signo es binario—es decir que está presen o ausente. En numerosas situaciones, sin embargo, los médicos otorgan peso diagnóstico según el grado de positividad de un signo o su nivel de certeza de que está presente o ausente. Por ejemplo, quizás se atribuya menor significación diagnóstica a un ligero edema periférico que al edema que llega hasta por encima de la rodilla. Asimismo, la naturaleza evanescente de algunos signos (como un frote pericárdico) dificulta el análisis.

Características de la práctica médica

La literatura médica sobre el examen físico del sistema cardiovascular compara el examen directamente con las ADT. En realidad, los médicos emplean combinaciones de modalidades diagnósticas que incluyen la anamnesis, el examen físico, los análisis y los estudios por imágenes. Si bien las combinaciones de signos y síntomas se emplean para tomar decisiones diagnósticas y terapéuticas, gran parte de la literatura médica intenta evaluar sólo signos aislados de los demás datos del examen físico o de información médica complementaria, como la anamnesis. Las puntuaciones pronósticas para la embolia pulmonar o las trombosis venosas profundas y algunos estudios diagnósticos de la insuficiencia cardíaca son excepciones.

Variación global de la prevalencia de enfermedad

La mayoría de los estudios sobre la utilidad diagnóstica del examen físico se efectuaron en los EEUU o en Europa. Esto puede explicar la falta de estudios de los que se pueda obtener evidencia sobre la utilidad el examen físico para el diagnóstico de enfermedades menos comunes en las poblaciones occidentales, como la estenosis mitral reumática.

Criterios de referencia diagnóstica

Las ADT se emplean como el criterio de referencia diagnóstica en los estudios del examen físico y esto plantea dos consideraciones metodológicas. Primero, diferentes definiciones de anormalidad se pueden aplicar en diferentes estudios del mismo signo. Por ejemplo, la definición ecográfica de una estenosis arterial “significativa” varía en estudios sobre el valor diagnóstico de la palpación del pulso o de los soplos. Segundo, muchos estudios no informan sobre la variabilidad intra- o inter-) observador del estándar de referencia diagnóstico, ya sea el empleado en el estudio o en uso general.

Estudios en los que se menciona la variabilidad inter-observador muestran diversos grados de esta variabilidad en la interpretación de las ADT empleadas comúnmente. Por ejemplo, las evaluaciones ecocardiográficas de diversos parámetros de la función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo contienen variabilidad del observador,33 34 que puede influir sobre la interpretación de los resultados del estudio y son subestimadas por muchos médicos.2

Variedad de los índices estadísticos empleados

El valor diagnóstico de una prueba se determina por su exactitud y su precisión (fiabilidad).35 Se emplea una amplia variedad de índices estadísticos para expresar el valor diagnóstico en los estudios del examen físico de sistema cardiovascular 36 y debido a esto la comparación entre estudios o el agrupamiento de los mismos es difícil.

Los índices de probabilidades proporcionan información sobre la probabilidad de enfermedad en un individuo37; cuando se dispone de ellos son el índice estadístico preferido en esa revisión.


COMPARANDO EL VALOR RELATIVO DE LOS COMPONENTES DEL EXAMEN FÍSICO

Las comparaciones del valor relativo de cada componente del examen físico son difíciles por varias razones.

La literatura médica

La mayor parte de la literatura médica sobre el examen físico se centra sobre el valor comparativo del examen físico y las ADT, más que sobre el valor comparativo de los diferentes componentes del examen físico.

Frecuencia del empleo

La frecuencia del empleo de un componente del examen físico y la frecuencia de su estudio en la literatura médica se relacionan en parte con la prevalencia del trastorno con el cual se asocia el signo. Por ejemplo, el pulso paradojal se busca raras veces, ya que el taponamiento cardíaco es relativamente infrecuente. Por eso, la frecuencia del empleo se debe usar aisladamente para determinar el valor relativo de los diferentes signos.

Contexto médico

El valor depende en parte del contexto médico en el que se busca o se emplea un signo. El contexto puede ser, una pesquisa en un paciente asintomático, una anomalía hallada por una ADT, la evaluación de un paciente con disnea, la determinación de la causa de un soplo, entre otros. Un signo determinado puede tener mayor valor diagnóstico en un contexto, pero menor valor en otro.

Por ejemplo, la palpación del abdomen es menos valiosa para la evaluación exacta del tamaño de un aneurisma aórtico abdominal que para determinar su posible presencia. El contexto médico también es importante, ya que puede influir sobre la importancia relativa de los diferentes elementos estadísticos de una prueba diagnóstica. Por estos motivos, las comparaciones de los índices estadísticos de exactitud diagnóstica, pueden generar errores y no se deben emprender sin colocar la prueba diagnóstica, en este caso un componente del examen físico, en el contexto médico pertinente.


DISCUSIÓN DETALLADA DE ALGUNOS SIGNOS

Los signos incluidos en esta discusión detallada reúnen cada uno de los criterios siguientes:

Existe más de un estudio del cual se pueden obtener índices de exactitud diagnóstica.

Cuando está disponible, el índice de probabilidades positivo (IP+) para el signo es 5 o más, el índice de probabilidades negativo (IP-) es menor de 0,2, o ambos. Estos valores clasifican a una prueba como de fuerte evidencia diagnóstica,64 y aumentan o disminuyen la probabilidad pre prueba en alrededor del 30%.

La información obtenida es de ayuda práctica para la atención del paciente, teniendo en cuenta la información adicional disponible o a la que se puede acceder mediante la anamnesis, las pruebas complementarias y otros estudios.

Los autores señalan que la exclusión de un signo de esta sección no significa que sea un signo sin valor, sino que hay menos evidencia de su valor que para los signos incluidos. Por ejemplo, un frote pericárdico es patognomónico de pericarditis, pero ningún estudio garantiza su valor diagnóstico.
 

Pulso venoso yugular y estimación de la presión venosa central

Estudios mencionan las dificultades para cotejar los estudios de evaluación del pulso venoso yugular (PVY).74 Los problemas específicos que se plantean son las diferencias en el punto de referencia anatómica preferido, el lado del cuello empleado, la preferencia o la vena yugular interna o externa, la posición del paciente, la experiencia de los observadores y el estado clínico de los pacientes estudiados, incluyendo el estado de su volemia, la gravedad de la enfermedad, la presencia de cánulas percutáneas en las venas evaluadas, y si los pacientes respiraban espontáneamente o con apoyo mecánico. En una minoría de pacientes no se puede medir la presión ya que es imposible visualizar las venas (por ejemplo, en pacientes obesos), pero esta proporción puede disminuir con entrenamiento y experiencia.

Varios estudios sugieren que la medición de la PVY tiende a subestimar la presión venosa central (PVC) medida por cateterismo cardíaco.  Aunque la vena yugular interna derecha siempre se consideró como el manómetro más exacto, estudios con la yugular interna izquierda o cualquiera de las yugulares externas dieron resultados precisos.76

Determinar si la PVY y por inferencia la PVC, es alta, normal o baja, es preferible a tratar de definir un valor específico de la PVC derivado de la medición de la PVY. Si la medición se efectúa desde el ángulo esternal, en cualquier posición en que se vea la parte más alta de la columna venosa pulsátil, la PVY mayor de 3 cm por encima del ángulo esternal tiene un IP+ de 10,4y un IP− de 0,1 para una PVC mayor de 12 cm de H2O.2 También se puede efectuar la prueba abdominoyugular (reflujo hepatoyugular) cuando se examinan las venas yugulares y tiene un IP+ de 8,0 para las presiones aumentadas de llenado del corazón izquierdo.77-79
 

Signos de perfusión periférica y síndromes de shock

La exactitud diagnóstica de los marcadores del examen físico para la mala perfusión periférica se evaluó en relación con los índices hemodinámicos invasivos. En un subestudio de 513 pacientes en unidades de cuidados intensivos con lesión pulmonar aguda, aleatorizados para la colocación de un catéter en la arteria pulmonar, la presencia de tres datos del examen físico (tiempo de relleno capilar >2 s, moteado de la rodilla o extremidades frías) fue muy específica, pero sin sensibilidad para identificar el bajo gasto cardíaco (<2,5 l/min/m2; especificidad 98%; sensibilidad 12%; IP+ 7,5) y la baja saturación de oxígeno venoso mixta (<60%; especificidad 99%; sensibilidad 8%; IP+ 8,0).80 .

En pacientes de cuidados intensivos con shock séptico, el tiempo de relleno capilar mayor de 2,4 s en la yema del dedo (IP+ 3.0; IP− 0.25) o menor de 4,9 s en la rodilla (IP+ 5,1; IP− 0,21) seis horas después del diagnóstico fue factor pronóstico de muerte a 14 días.81 En otro gran estudio, la prolongación del tiempo de relleno capilar al ingreso pronosticó la muerte a un día y a siete días.82

 

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