¿Por qué las dietas para adelgazar suelen fracasar?

INTRODUCCIÓN

“Los genes cargan el arma, el ambiente aprieta el gatillo” (Bray, 2004) es una cita frecuente cuando los especialistas discuten sobre obesidad. Se refiere a que la obesidad se genera por la interacción entre una predisposición genética específica y el ambiente actual, que es “obesógeno”. Se argumenta que nuestros viejos genes no pueden manejar una cultura tóxica como la actuaI, donde la industria alimentaria comercializa agresivamente sus calorías baratas, ampliamente disponibles.

Las calorías no solo se consiguen fácilmente, sino que también son muy gratificantes: las comidas chatarra son comidas procesadas, saturadas en grasas, azúcares o sal, que es lo que gusta a la mayoría de las personas. Son reforzadores muy deseados (Epstein and Leddy, 2006; Giesen et al., 2009) que provocan fácilmente una alimentación gratificante o “hedonista”, es decir que comer está totalmente motivado por el placer y no por el hambre o la falta de calorías (Appelhans, 2009).

La causa fundamental de la obesidad o el exceso de grasa corporal, es que el consumo calórico excede las necesidades calóricas (Wood, 2006). Además de la enorme disponibilidad de alimentos hipercalóricos, el desarrollo tecnológico actual fomenta totalmente el sedentarismo: casi todo se puede hacer con el automóvil, la computadora o el smartphone.

Si bien la obesidad se considera una respuesta normal a la sociedad moderna, especialmente en individuos predispuestos genéticamente (Wadden et al., 2002), es un problema sanitario global muy grave. Su prevalencia es de alrededor del 35% en los EEUU (Center for Disease Control Prevention, 2015), del 10–30% en los países dela Unión Europea e inferior al 10% en Asia (World Health Organisation Europe, 2015 aunque se observa un notable aumento de su prevalencia en Asia (Ramachandran and Snehalatha, 2010).*

*N. del T. Agregamos datos de América latina, donde según la OMS (2015), unos 130 millones de personas, es decir casi un cuarto de la población  sufren sobrepeso y obesidad

La obesidad es una amenaza para la salud; se asocia con numerosas enfermedades, gran aumento de la mortalidad, aumento de la depresión y disminución de la calidad de vida (Jia and Lubetkin, 2010). También origina grandes costos médicos y pérdida significativa de la productividad como consecuencia de las licencias por enfermedad.

Muchos obesos saben que deberían comer menos, consumir alimentos más saludables y hacer más ejercicio, pero la mayoría no logra cambiar su conducta durante el tiempo suficiente

Hace décadas que se investigan las características genéticas y biomédicas de la obesidad por un lado y el ambiente que facilita la sobrealimentación por el otro. A pesar de que generalmente se sostiene que una interacción desafortunada de genes y ambiente predispone a la obesidad, la solución más frecuente que dan los especialistas para disminuir o prevenir la obesidad es relativamente sencilla: cambie sus hábitos de vida.

Es difícil cambiar el medio ambiente, incluida la industria alimentaria, como así también los genes. Los especialistas en salud y alimentación, por lo tanto, subrayan la importancia de una alimentación más saludable y de hábitos de vida menos sedentarios. Los especialistas suponen que si las personas saben qué hacer, lo pueden hacer, pero es un error. Muchos obesos saben que deberían comer menos, consumir alimentos más saludables y hacer más ejercicio, pero la mayoría no logra cambiar su conducta durante el tiempo suficiente.

La mayor parte de los intentos de hacer dieta a la larga fracasan: muchos pueden adelgazar un poco en el corto plazo, pero a menudo vuelven a engordar con rapidez y con frecuencia terminan con más kilos de los que perdieron inicialmente (WingandHill, 2001; WingandPhelan, 2005). Se estima que menos del 20% de los obesos pueden lograr un peso saludable y sostenerlo en el largo plazo (Mannetal., 2007).

Estudios de intervención de los hábitos de vida con el objetivo del descenso de peso muestran cambios del índice de masa corporal (IMC), que suelen ser pequeños (alrededor del 5%) y efímeros (Jefferyetal., 2000; Curioniand Lourenco, 2005; Franzetal., 2007; Powelletal., 2007; Barte et al., 2010; Kirketal., 2012; Waddenetal., 2014.

Aunque descensos de peso relativamente pequeños pueden generar consecuencias positivas para la salud de los participantes, muchos continúan siendo obesos tras una intervención en sus hábitos de vida. ¿Por qué tantos fracasos con las dietas y el adelgazamiento? ¿Porqué es tan difícil resistir el ambiente “tóxico” generador de obesidad?

Todas las dietas sirven cuando se las cumple (Thomas et al., 2008; Johnstonetal., 2014). Las personas que no pueden cambiar sus hábitos alimentarios suelen mencionar que les es difícil cumplir con las recomendaciones, que lo pueden hacer durante unos pocos días, pero después vuelven a recaer en sus viejos hábitos. Conocer cuál es la alimentación saludable e incluso tener apoyo para cambiar los hábitos de vida no es suficiente para cambiar la conducta alimentaria. El determinante más importante del descenso de peso es el cumplimiento de una dieta hipocalórica (Halletal., 2015) y el cumplimiento es más fácil cuando se cambian los malos hábitos arraigados (Rothman et al., 2009).

Los especialistas suponen que si las personas saben qué hacer, lo pueden hacer, pero es un error.

¿Qué sabemos acerca de los mecanismos que mantienen arraigados los hábitos alimentarios insalubres y que hacen difícil el cumplimiento de la nueva dieta? Este artículo presenta algunos procesos cognitivos que podrían sabotear el éxito de la dieta. Además, se intenta adaptar los datos científicos a nuevos módulos de intervención cognitivo-conductuales para abordar los procesos cognitivos saboteadores y que podrían ayudar a cumplir la dieta.

ADQUISICIÓN DE ANTOJOS ALIMENTARIOS

Es relativamente fácil aprender deseos de comer provocados por ciertas señales mediante procedimientos clásicos de condicionamiento

Los deseos de comer y los antojos de ciertos alimentos se pueden aprender fácilmente. En la actualidad, las exposiciones frecuentes a comidas muy sabrosas hacen que el número de posibilidades diarias de asociar señales y contextos con comidas sabrosas sean casi interminables (Kessler, 2009; Rothmanetal., 2009; Bouton, 2011). Siempre que se consume comida hay oportunidad de asociar el consumo con señales presentes en ese momento (Jansen, 1998; Bouton, 2011). Numerosos estudios en animales mostraron que las respuestas fisiológicas generadas por el consumo de comida (por ejemplo la liberación de insulina, el aumento de la glucemia, la salivación) pueden aparecer por cualquier estímulo asociado con la comida, como olores, la hora del día, ver, oler y probar la comida y también ciertos contextos (Jansen, 1998; Bouton, 2011; Jansenetal., 2011a).

Esta asociación entre señales o contextos y consumo es una forma de reflejo condicionado. Las señales o los contextos asociados con el consumo se volverán señales (estímulos condicionados) para el consumo (estímulos no condicionados).

Estudios en animales muestran que los ratones consumen más o menos de sus comidas preferidas cuando están expuestos a señales que antes estuvieron relacionadas con comidas muy sabrosas (Boggiano et al., 2009). Los autores llegan a la conclusión de que las señales del contexto asociadas con el consumo de comida sabrosa pueden generar sobrealimentación en ratones, incluso cuando ya están saciados y la comida no es su favorita.

En los seres humanos, también parece ser relativamente fácil aprender deseos de comer provocados por ciertas señales mediante procedimientos clásicos de condicionamiento (VanGucht et al., 2008; Papachristou et al., 2013; VandenAkker et al., 2013, 2014, 2015; BongersandJansen, 2015; Bongersetal., 2015). Tras aprender un estímulo que anuncia consumo, la sola presencia de este estímulo es suficiente para despertar expectativas y deseos de comer.

La analogía con la vida cotidiana es que si uno come chocolate todas las noches a las 9, después de la cena, sentirá deseo de comer chocolate después de la cena justo a esa hora. Aunque se esté saciado, una señal que anuncia el consumo puede suscitar deseos, por ejemplo el sólo pensar lo delicioso que podría ser el postre haría que las personas sientan “hambre” y coman, aunque ya hayan consumido una comida abundante, lo que causa el consumo provocado por señales para aumentar el riesgo de sobrealimentación. (Jansenetal., 2011a).

La respuesta a las señales que indican la disponibilidad de comidas sabrosas puede ser fisiológica, como la salivación o la activación neural o psicológica, como el deseo o el antojo de comer y podría llevar a la sobrealimentación por señales y finalmente al aumento de peso (Boswell and Kober, en prensa). El aumento de la reactividad a las señales y la sobrealimentación tras sentir el olor de comidas sabrosas durante exposiciones breves es una respuesta normal que se encuentra generalmente en adultos sanos. (Nederkoorn et al., 2000; Ferriday and Brunstrom, 2011; Jansen et al., 2011b).

Sin embargo, la reactividad a las señales es significativamente más fuerte en pacientes con bulimia nerviosa (VögeleandFlorin, 1997; Neudeck et al., 2001; Legenbaueretal., 2004; Nederkoorn et al., 2004) y en personas obesas (Tetley et al., Frontiers in Psychology 2009; Ferriday and Brunstrom, 2011) que en adultos delgados sin trastornos alimenticios. Los niños con sobrepeso demostraron sobrealimentación debido a señales a diferencia de los niños delgados y sólo en los que tenían sobrepeso la cantidad consumida se relacionó con aumento de la salivación durante la exposición a los alimentos (Jansenetal., 2003).

En conclusión, la reactividad a las señales de comida parece ser mayor en las personas con trastornos alimentarios y en los obesos e induce al consumo de alimentos, incluso cuando no hay hambre y sobrepasando las calorías necesarias. Aunque esta reactividad a las señales de comida tiene un fuerte componente de aprendizaje (condicionamiento clásico), también tiene un componente genético.

Alrededor del 67% de la variabilidad del IMC tiene una base genética, de la cual sólo el 10% está relacionada con procesos metabólicos (Ravussinand Bogardus, 2000; Llewellyn and Wardle, 2015), mientras que la mayor parte de la predisposición genética a la obesidad se refleja en una hiperreactividad a las señales de comidas sabrosas (Carnell et al., 2008; Llewellyn et al., 2010).

Para resumir, el aumento de la reactividad a las señales relacionadas con comidas, incluidas las emociones, los pensamientos y los contextos, podría ser predictor de la sobrealimentación por las señales de comidas. La reactividad a las señales, es decir los deseos aumentados de comer o los antojos de ciertas comidas en respuesta a señales que indican consumo, sabotea fácilmente la alimentación saludable y podría dificultar el descenso de peso y su mantenimiento.

Empleo en un módulo de intervención

La disminución de la reactividad a señales de comida tentadoras, podría facilitar una alimentación más saludable y controlada (Jansen et al., 2011a). Los que tienen éxito con la dieta informan que se abstienen especialmente de consumir comidas grasas ricas en calorías y hacen dieta estricta con poca variedad en su alimentación (Wing and Hill, 2001; Gorin et al., 2004; Phelan et al., 2008).

En línea con el modelo de reactividad a las señales, se halló que los ex obesos que hicieron dieta con éxito mostraron significativamente menos reactividad (salivación) durante la exposición a señales de comida que los que hicieron dieta sin éxito (Jansen et al., 2010) . De manera que la pregunta es: ¿Cómo podemos disminuir o eliminar la reactividad a las señales de comida?

El tratamiento de exposición es una intervención conductual conocida que se aplica en los trastornos de ansiedad desde hace décadas y parece ser eficaz para disminuir las conductas de temor y evitación. Hace varias décadas se la adaptó a los trastornos de adicción (Drummond and Glautier, 1994) y a los trastornos alimentarios (Jansen et al., 1989). La exposición a señales de comida con prevención de la respuesta apunta a eliminar la reactividad a la señal de comida y disminuir la sobrealimentación (Jansen et al., 1992, 2011a; Jansen, 1998; Havermans and Jansen, 2003).

La exposición a señales de comida fue diferente a las exposiciones existentes en ese momento, que buscaban reducir la ansiedad, por ejemplo, se previno la ansiedad asociada con el consumo de una gran cantidad de alimentos muy calóricos mientras se previenen los vómitos (véase  Schmidt and Marks, 1988).

El objetivo de la exposición a la comida es romper el vínculo entre señales y sobrealimentación mediante la exposición repetida y prolongada no reforzada a señales predictoras de sobrealimentación. Su objetivo no fue reducir la ansiedad, sino reducir el deseo de comer. Durante la exposición, la persona es confrontada con  señales que indican la alimentación insalubre, como la vista, el olor y el gusto de sus comidas favoritas y con contextos relacionados con la sobrealimentación como lugares o situaciones, emociones, pensamientos y atributos específicos.

Toca la comida durante la exposición, la agarra, la huele intensa y prolongadamente. El gusto suele ser una señal directa para el consumo y provoca deseos; se estimula un mordisco muy pequeño para experimentar el gusto, sin continuar comiendo. De esta manera se aprende gradualmente que las señales no siempre indican que la persona come de manera insalubre o incontrolada, a la larga comienzan a predecir la falta de ingesta (y presuntamente inhibición aprendida).