Infecciones infantiles, nivel socioeconómico y riesgo cardiometabólico

Introducción

El nivel socioeconómico (NSE) es un fuerte predictor de enfermedad cardiovascular (ECV, coronarias, cerebrovasculares y enfermedad vascular periférica) y de enfermedades metabólicas (obesidad y diabetes mellitus tipo 2). El NSE bajo se asocia con una mayor prevalencia de factores de riesgo tradicionales y con un aumento de la prevalencia de enfermedad cardiometabólica y de la mortalidad.

Los mecanismos por los cuales la desventaja social en la vida temprana y en la infancia lleva al aumento de las enfermedades cardiovasculares y metabólicas en la edad adulta son multifactoriales y se ha sugerido que incluyen factores biológicos, conductuales, psicológicos y sociales. En general, los factores de riesgo tradicionales no explican completamente las diferencias en el riesgo atribuido.

"Las hospitalizaciones relacionadas con infecciones de la infancia se asocian con resultados cardiometabólicos adversos a principios o mediados de la edad adulta"

El aumento de la inflamación a lo largo del curso de la vida se asocia con desventajas sociales y experiencias adversas en la infancia. La inflamación crónica tiene un rol patogénico central en las enfermedades cardiometabólicas. Tanto las infecciones crónicas como los marcadores generales de inflamación muestran un fuerte gradiente social y pueden contribuir al efecto del NSE en la ECV y la diabetes tipo 2.

El NSE altera la respuesta inmune innata y la respuesta inmune mediada por células, 2 ejemplos de entre muchos posibles mecanismos por los cuales la infección podría conducir a enfermedad crónica. Hasta la fecha, hay pocos datos longitudinales de cohortes bien fenotipadas sobre las relaciones entre las definiciones estandarizadas de infección infantil, NSE, y estado cardiometabólico en la edad adulta.

Los autores reportaron anteriormente que las hospitalizaciones relacionadas con infecciones de la infancia (HRIs) se asocian con resultados cardiometabólicos adversos a principios o mediados de la edad adulta. En este estudio, los autores investigaron prospectivamente la interacción entre el NSE en la infancia y las infecciones en los primeros años de vida (0-5 años de edad) con los marcadores de riesgo cardiometabólico en la edad adulta (30-36 años de edad) entre 1015 personas del Estudio Longitudinal sobre Riesgo Cardiovascular en Jóvenes Finlandeses.

MÉTODOS

Participantes

El Estudio Longitudinal sobre Riesgo Cardiovascular en Jóvenes Finlandeses es un estudio prospectivo en curso de los factores de riesgo cardiovascular desde la infancia hasta la edad adulta. El examen de referencia fue en 1980, cuando los participantes tenían entre 3 y 18 años de edad, con evaluaciones de seguimiento repetidas en 1983, 1986, 2001, y 2007.

La muestra actual incluyó 1015 personas con datos de hospitalización completos a lo largo de la vida extraídos de la base de datos nacional de hospitalizaciones de Finlandia (que se inició en 1969) y que habían participado en el estudio de seguimiento de 27 años en 2007.

Los factores de riesgo basales de aquellos retenidos en el seguimiento son en gran medida comparables a los de los no participantes. El estudio cumple con la Declaración de Helsinki y tiene la aprobación ética institucional. Se obtuvo consentimiento informado por escrito de todos los participantes.

Datos del cuestionario

En la infancia, los cuestionarios completados por los padres de los participantes se utilizaron para obtener datos sobre actividad física, peso de nacimiento, prematuridad, índice de masa corporal (IMC) materno, ingreso familiar, años de educación de los padres, consumo de frutas y vegetales, y tabaquismo parental. La actividad física se evaluó con preguntas sobre la frecuencia y la intensidad de la actividad física, y se calculó un índice de actividad física en base a variables como se describió previamente.

Hubo 2 tipos diferentes de cuestionarios de actividad física, para los niños más jóvenes (de 3 a 6 años de edad, un cuestionario completado por los padres) y para niños mayores (de 9 a 18 años de edad, cuestionario auto-completado).

Los índices de actividad física calculados se estandarizaron por edad para permitir la comparación entre los grupos de edad. Los estratos de ingresos anuales familiares al momento de la inscripción se determinaron de la siguiente manera: categoría 1, < 12.500 marcos finlandeses (MF) (~5850 euros); categoría 2, 15.001 a 25.000 MF; categoría 3, 25.001 a 35.000 MF; categoría 4, 35.001 a 45.000 MF; categoría 5, 45.001 a 55.000 MF; categoría 6, 55.001 a 75.000 MF; categoría 7, 75.001 a 100.000 MF; categoría 8, > 100.000 MF. Los autores también analizaron el NSE utilizando los años de educación parental como medida. En la edad adulta, los datos del cuestionario se utilizaron para recopilar información sobre ingresos anuales, tabaquismo, dieta y actividad física.

Definición de hospitalización relacionada con infección

La HRI se definió como un diagnóstico de alta hospitalaria que incluyó ≥ 1 código relacionado con infección de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), ya sea como código primario o secundario. La hospitalización se definió como una admisión que incluyó ≥1 estadía de una noche. Se utilizaron tanto los códigos primarios como secundarios para garantizar la captura de todas las infecciones, un enfoque que ya ha sido utilizado previamente.

Los autores seleccionaron códigos de la CIE relacionados con infección (versiones CIE 9 y 10) a priori, en base a una modificación de estudios epidemiológicos basados en población sobre HRI. Para investigar posibles efectos específicos de la infección, se agruparon los códigos relacionados con las infecciones a priori en categorías de diagnóstico clínico mediante el uso de una modificación de los métodos descriptos previamente.

Se definió como primera infancia el periodo desde el nacimiento hasta los 5 años de edad, cuando la carga de infección es mayor. Los datos sobre el uso de antibióticos en el hospital o en la comunidad no estuvieron disponibles.

Evaluación clínica y antropométrica

En todos los exámenes, se midió la altura y el peso, redondeando a los 0,5 cm y 0,1 kg más cercanos, respectivamente, en todos los puntos de tiempo mediante protocolos estandarizados, y el IMC se calculó como el peso (en kilogramos) dividido por la altura (en metros) al cuadrado. Se midió la circunferencia de la cintura (medida por duplicado a nivel de la 12ª costilla o a nivel del ombligo en sujetos delgados) en adultos. La presión arterial a los 3 años de edad se midió por ultrasonido y en otras edades de la infancia con un esfigmomanómetro de mercurio.

Se utilizó un  esfigmomanómetro randomizado a cero en adultos. Se utilizó el primer y quinto sonido de Korotkoff para definir las presiones sistólica y diastólica, que se promediaron a partir de 3 mediciones. Se obtuvieron muestras de sangre después de un ayuno de 12 horas. Se utilizaron métodos enzimáticos estándar para el colesterol sérico total, triglicéridos, lipoproteína de alta densidad (HDL) y glucosa en plasma. El colesterol HDL se midió después de la precipitación con sulfato de dextrano, y la lipoproteína de baja densidad (LDL) se calculó con la fórmula de Friedewald.

La proteína C reactiva de alta sensibilidad (PCR-as) se midió con un analizador automatizado a través de un inmunoensayo turbidimétrico con partículas de látex. Para los análisis de PCR-as, se tomaron muestras de suero de los niños en 1980 y se almacenaron a -20° C. Estas muestras se analizaron en 2005. Durante el almacenamiento, las muestras no fueron descongeladas ni re-congeladas.

Imágenes por ecografía

Los estudios de ultrasonido de las arterias carótida común y braquial se realizaron con equipos
Sequoia512 (Acuson, Mountain View, CA) con un transductor lineal de 13.0 MHz en los seguimientos de 2001 y 2007, como se describió anteriormente. Las imágenes almacenadas digitalmente fueron analizadas manualmente por un solo observador ciego a los detalles de los sujetos. Para evaluar la reproducibilidad intra-individual de las mediciones del ultrasonido, 57 sujetos fueron reexaminados 3 meses después de la visita inicial (2,5% muestra aleatoria).

Grosor de la íntima-media carotídea

Se tomaron al menos 4 mediciones de la pared de la arteria carótida izquierda, aproximadamente a 10 mm de la bifurcación para derivar el grosor medio y máximo de la íntima-media carotídea (GIM). El coeficiente de variación de las medidas del GIM entre visitas fue del 6,4%.

Distensibilidad de la carótida

Se adquirieron los circuitos ecográficos de la bifurcación carotídea y de la arteria carótida común y se almacenaron en formato digital, y se seleccionó el mejor ciclo cardiaco para su posterior análisis fuera de línea. El diámetro de la carótida se midió al menos dos veces (mediciones espaciales) al final de la diástole y al final de la sístole, respectivamente. La presión sanguínea durante el estudio ecográfico se midió con un esfigmomanómetro automatizado (Omron M4; Omron Matsusaka Co, Ltd, Japón). Las mediciones ecográficas y de la presión arterial braquial concomitante se utilizaron para calcular la distensibilidad de la carótida. El coeficiente de variación entre visitas fue del 2,7% para el diámetro diastólico y del 16,3% para el índice de distensibilidad.

Dilatación mediada por flujo braquial

El diámetro de la arteria braquial izquierda se midió en reposo y durante la hiperemia reactiva. El aumento del flujo fue inducido por la insuflación de un torniquete neumático colocado alrededor del antebrazo a una presión de 250 mm Hg durante 4,5 minutos, seguido de su liberación. Se realizaron tres mediciones del diámetro arterial a una distancia fija de una marca anatómica al final de la diástole en reposo y 40, 60, y 80 segundos después de la liberación del manguito.

Los diámetros de los vasos en las exploraciones después de la hiperemia reactiva se expresaron como el porcentaje en relación al escaneo en reposo. Se utilizó el promedio de las 3 mediciones en cada punto de tiempo para obtener la máxima dilatación mediada por flujo (DMF) (el mayor valor entre 40 y 80 segundos después de la liberación del manguito). La correlación de variación entre visitas fue del 3,2% para el diámetro braquial y del 26% para el DMF.

Análisis estadístico

Se realizaron comparaciones de grupos con pruebas t y pruebas de X2, según lo apropiado. Para examinar si la asociación entre las HRIs de la primera infancia y los resultados cardiometabólicos en adultos difería por NSE, se utilizó un modelo de regresión logística. Los términos ingreso familiar, HRI en la primera infancia e interacción ingreso familiar × HRI en la primera infancia se utilizaron en estos modelos como variables explicativas.

Después de eso, los efectos de la HRI en la primera infancia sobre los resultados con peso significativo se analizaron mediante modelos de regresión lineal ajustados por edad, sexo, y otros factores de riesgo de la niñez (IMC, colesterol LDL, colesterol HDL, triglicéridos, presión arterial sistólica, consumo de frutas, actividad física, IMC materno, y tabaquismo de los padres) por separado entre los participantes con ingresos familiares por debajo o por encima de la mediana. Además, se realizaron análisis de sensibilidad mediante el uso de un cuartil más bajo como punto de corte para el NSE más bajo y utilizando los años de educación de los padres como una medida socioeconómica.

En los análisis iniciales, el NSE de la niñez  interactuó de manera significativa con la HRI antes de los 5 años de edad para la predicción del IMC adulto. Para ello se realizó un análisis de ciclo de vida del IMC mediante el uso de un modelo multinivel mezclado con la máxima verosimilitud estimada. Aunque también se demostró una interacción significativa entre las HRIs de la niñez y el NSE para la circunferencia de la cintura en adultos y el DMF braquial en estos análisis, estos datos fueron sólo recogidos en 2 de cada 6 puntos de tiempo de recolección de datos y por lo tanto no fueron considerados para los análisis del ciclo de vida.

Se comparó la  trayectoria del IMC como una función de la edad para 4 grupos: sin hospitalización por infección infantil antes de los 5 años de edad e ingreso familiar por encima de la media en la infancia, sin hospitalización por infección infantil antes de los 5 años de edad e ingreso familiar por debajo de la media en la infancia, hospitalización por infección infantil antes de los 5 años de edad e ingreso familiar por encima de la media en la infancia, e infección infantil antes de los 5 años de edad con ingreso familiar por debajo de la media en la infancia.