El papel del dispositivo: bipolar versus ultrasónico | 22 AGO 16

Complicaciones de la cirugía de tiroides

Evaluación de la asociación posible entre el tipo de dispositivo usado y las 2 complicaciones mayores de la cirugía tiroidea: la parálisis/hipomotilidad postoperatoria del nervio laríngeo recurrente y la hipocalcemia
Autor/a: De Palma M, Rosato L, Zingone F, Orlando G, Antonino A, Vitale M, Puzziello A Fuente: Am J Surg 2016; 212(1): 116-121 Post-thyroidectomy complications. The role of the device: bipolar vs ultrasonic device: Collection of data from 1,846 consecutive patients undergoing thyroidectomy
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Introducción

La tiroidectomía es la operación endócrina más común. La glándula tiroides está altamente vascularizada, una característica que puede ocasionar complicaciones hemorrágicas. Pueden efectuarse diferentes modalidades de hemostasia en la cirugía tiroidea [1]. La elección del mejor procedimiento depende de la evaluación basada en evidencia de las diferentes modalidades de intervención [2].

Las complicaciones específicas después de la cirugía tiroidea, tales como la lesión del nervio laríngeo recurrente (NLR) o el hipoparatiroidismo son temidas aunque infrecuentes, porque pueden dar lugar a una incapacidad permanente para el paciente. Se ha reportado que la hipocalcemia ocurre transitoriamente en el 30% de los pacientes [3] y permanentemente en hasta el 2% de los pacientes [4,5].

En un estudio multicéntrico reciente, la incidencia de lesiones del NLR después de la tiroidectomía total (TT) fue evaluada como del 4,3% (2,4% transitoria; 1,3% definitiva), mientras que la incidencia de lesiones bilaterales fue de 0,6% [6]. Por lo tanto, uno de los desafíos principales de la cirugía tiroidea es curar la enfermedad manteniendo al mínimo las complicaciones [7].

La técnica inicial de “pinzar y ajustar” continúa siendo practicada en la era actual con varias modificaciones, incluyendo el uso de ligaduras, clips vasculares de titanio, o ganchos [8,9]. Actualmente, las herramientas hemostáticas usadas más ampliamente son las pinzas bipolares, el bisturí armónico basado en ultrasonido (Ethicon Endo-Surgery, Inc., Johnson & Johnson, Cincinnati, OH) y el sistema LigaSure (ValleyLab, Covidien, Boulder, CO).

Los últimos 2 dispositivos liberan energía por ultrasonido y combinan presión y energía sobre la pared del vaso, respectivamente, para lograr la hemostasia [10,11]. El objetivo de este estudio fue evaluar la asociación posible entre el tipo de dispositivo usado (bipolar vs bisturí armónico basado en ultrasonido) y las 2 complicaciones mayores de la cirugía tiroidea: la parálisis/hipomotilidad postoperatoria del NLR y la hipocalcemia [5,6].


Pacientes y métodos

Durante un período de 1 año, entre octubre de 2010 y octubre de 2011, todos los pacientes consecutivos mayores de 18 años de edad sometidos a TT primaria, tiroidectomía casi total (TCT) y completamiento de tiroidectomía (CT), fueron seguidos prospectivamente hasta 6 meses después de la tiroidectomía y sometidos a análisis relacionados con las complicaciones mayores postoperatorias.

Los datos fueron recolectados de las unidades italianas de cirugía endócrina afiliadas a la Asociación Italiana de Unidades de Cirugía Endócrina, donde la cirugía tiroidea es realizada rutinariamente e incluida en un conjunto de datos, listando las variables demográficas, detalles del procedimiento quirúrgico y las complicaciones mayores postoperatorias. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado para participar.

Resultados de interés

Se decidió usar los siguientes resultados funcionales como objetivos finales primarios: hipoparatiroidismo y lesiones del NLR (hipomotilidad de la cuerda vocal, parálisis monolateral de la cuerda vocal) [4,12]. La presencia de parálisis/hipomotilidad del NLR fue evaluada en el primer día postoperatorio y la hipocalcemia en los días 1 y 2 posteriores a la cirugía.

La hipocalcemia fue definida como niveles de calcio ionizado menores de 1 nM en los días 1 y 2 del postoperatorio. Todos los pacientes hipocalcémicos recibieron terapia suplementaria en la forma de calcio oral (Calcium Sandoz-Forte; Novartis Pharma, Orléans, Francia), 3 gr por día (1 gr cada 8 horas) y también vitamina D (calcitriol [Rocaltrol]: Roche SpA        , Milán. Italia). 1 mg por día (0,5 mg cada 12 hs) si había sintomatología.

Las lesiones del NLR pueden ser definidas como hipomotilidad o parálisis unilateral o bilateral de la cuerda vocal. Se realizó un examen por videolaringoscopía en el primer día postoperatorio y después de 6 meses. La lesión unilateral del NLR puede ocasionar distintos grados de ronquera, microaspiración, tos y otros síntomas, afectando seriamente la calidad de vida del paciente. Las lesiones bilaterales del NLR pueden inducir afonía, disnea, e incluso asfixia, amenazantes para la vida del paciente.

Análisis estadístico

Las variables categóricas y continuas fueron expresadas como frecuencia y mediana y rango, respectivamente. Las diferencias en las frecuencias entre los grupos fueron calculadas usando la prueba de chi cuadrado.

Primero, los modelos univariados de regresión logística fueron usados para evaluar si las variables demográficas y quirúrgicas (sexo, edad, tipo de diagnóstico histológico, tipo de cirugía, linfadenectomía central y longitud de la cervicotomía) estuvieron relacionadas con el tipo de dispositivo usado (bipolar o ultrasónico) y con las complicaciones posoperatorias (hipocalcemia, hipomotilidad de la cuerda vocal y parálisis de la cuerda vocal).

Segundo, los modelos multivariados completos fueron ajustados para incluir el tipo de dispositivo, complicación postoperatoria, y todos los factores de confusión importantes, relacionados significativamente con ambos tipos de dispositivos usados y la complicación postoperatoria identificada en el análisis univariado usando como punto de corte un nivel de significación estadística de P menor que 0,05. Se consideró tratar a los “datos faltantes” de una variable particular como una categoría separada sólo si su cantidad era mayor que el 5%, ignorándolos en caso contrario. Todas las pruebas fueron de 2 colas con un nivel de significación establecido en una P menor de 0,05. El programa STATA 12 fue usado para el análisis de los datos.


Resultados

"El riesgo de hipocalcemia fue 53% más alto en las mujeres comparado con los hombres y fue 43% más alto en pacientes con enfermedades malignas, comparados con aquellos con enfermedades benignas"

Características demográficas y quirúrgicas

La población del estudio comprendió 1.846 sujetos (78,6% mujeres; mediana de la edad 52 años [rango: 18 a 87]; 604 sujetos (32,76%) fueron sometidos a tiroidectomía con pinza bipolar y 1.242 (67,3%) con dispositivo ultrasónico.

La evaluación histológica después de la cirugía mostró enfermedad tiroidea benigna en 1.142 pacientes (61,8%) y enfermedad maligna en 612 (33,2%). Esa información estuvo ausente en 92 sujetos (5%). La TT fue realizada en 1.636 sujetos (88,6%), mientras que 141 (7,6%) fueron sometidos a TCT y 57 (3,1%) a CT. En 12 sujetos (0,7%) el tipo de cirugía estaba ausente.

Doscientos cuarenta y cinco sujetos (13,3%) tuvieron una linfadenectomía central y el 55,5% de esos pacientes tuvo una cervicotomía mayor de 3 cm de longitud (P = 0,018). Las glándulas paratiroideas fueron identificadas en 1.789 pacientes (96,9%). No hubo mortalidad operatoria.

El tipo de tiroidectomía realizado  (TT, TCT y CT), sexo y linfadenectomía central fueron significativamente diferentes para los pacientes sometidos a tiroidectomía con pinza bipolar y aquellos sometidos a tiroidectomía usando un dispositivo ultrasónico (P < 0,05).

Complicaciones postoperatorias

En la población en estudio, 548 pacientes (29,7%) tuvieron hipocalcemia, 48 (2,6%) tuvieron hipomotilidad y 36 (1,9% parálisis de la cuerda vocal. Entre los 548 pacientes con hipocalcemia, 22 (4%) tuvieron también hipomotilidad, mientras que 13 (2,4%) tuvieron parálisis.

Hipocalcemia

El riesgo de hipocalcemia fue 53% más alto en las mujeres comparado con los hombres (odds ratio [OR]: 1,53; 95% intervalo de confianza [IC]: 1,2 a 2,0; P = 0,001) y fue 43% más alto en pacientes con enfermedades malignas, comparados con aquellos con enfermedades benignas (OR: 1,43; 95% IC: 1,1 a 1,8; P = 0,001).

 

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