Análisis de la eficacia de las distintas estrategias | 20 ENE 17

¿Cuál es el valor de la angioplastia coronaria en el paciente estable?

Hasta el momento la estrategia terapéutica debería ser el tratamiento farmacológico óptimo en lugar de la angioplastia
Autor/a: Weintraub WS, Boden WE Fuente: JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2016.3071 Reexamining the Efficacy and Value of Percutaneous Coronary Intervention for Patients With Stable Ischemic Heart Disease
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Resumen . Datos de estudios aleatorizados y de metanálisis no demostraron que la angioplastia intraluminal coronaria (AIC) junto con el tratamiento farmacológico disminuya la incidencia de muerte o de infarto de miocardio (IM) en pacientes con cardiopatía isquémica estable. El estudio COURAGE no mostró utilidad para mejorar los resultados cardiovasculares o la mortalidad, si bien halló una mejoría modesta de la calidad de vida que no persistió a 3 años. No está claro de qué manera la AIC podría reducir la mortalidad alejada o prevenir el IM, ya que los lugares de futura ruptura de placa que provocan el IM son impredecibles y la AIC sólo puede tratar segmentos anatómicos limitados de aterosclerosis obstructiva. El estudio ISCHEMIA evaluará la importancia de la AIC para la cardiopatía isquémica estable mediante nuevas tecnologías y en pacientes con mayor carga isquémica que en el estudio COURAGE. Hasta que nuevas investigaciones muestren que la AIC puede reducir los episodios cardiovasculares en estos pacientes, la estrategia terapéutica debería ser el tratamiento farmacológico óptimo en lugar de la AIC.

"El hombre sabio, por lo tanto, adecúa sus creencias a la evidencia" (David Hume, Investigación sobre el conocimiento humano, 17481)

Introducción

Para desarrollar un sistema de salud óptimo es fundamental evaluar la eficacia y el valor de los tratamientos.3 La angioplastia intraluminal coronaria (AIC) se sigue empleando con frecuencia para pacientes con cardiopatía isquémica estable a pesar de la escasa evidencia sobre su eficacia.

Angioplastia intraluminal coronaria

Breve sinopsis

Desde la introducción de la angioplastia con balón en 1977, hubo numerosos adelantos, entre ellos los stents de metal simples en 1994, los stents liberadores de fármacos en 2004 y el mejor control de la trombosis del stent con el tratamiento antiplaquetario dual.4-7 Las continuas mejoras de los métodos lograron un gran descenso de las tasas de complicaciones, pero éstas aún se producen.8 La eficacia de la AIC en pacientes con infarto de miocardio (IM) con supradesnivel ST y sin él se demostró en estudios aleatorizados.9,10

Los estudios comparativos de la eficacia de la AIC y la cirugía de derivación aortocoronaria (CDAC) en general favorecen a la CDAC, especialmente en pacientes con diabetes y/o enfermedad coronaria de múltiples vasos.11,12 Los datos que demuestren la eficacia y el valor de la AIC para prolongar la vida o prevenir el IM en relación con el tratamiento no quirúrgico de los pacientes con cardiopatía isquémica estable, son mínimos.13-15

Fundamentos y datos principales del estudio COURAGE

El estudio Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) se publicó en 2007 y proporcionó numerosos datos nuevos acerca de la eficacia y el valor de la AIC en pacientes con cardiopatía isquémica estable.16 Fue un estudio aleatorizado que examinó prospectivamente dos estrategias terapéuticas iniciales de AIC: con tratamiento farmacológico intensivo vs tratamiento farmacológico solo, en 2287pacientes con cardiopatía isquémica estable que tenían 1 o más estenosis graves en la arteriografía coronaria (≥ 70%) y evidencia no invasiva de isquemia miocárdica inducible.

Una característica esencial del estudio COURAGE fue la aplicación de tratamiento farmacológico óptimo, sobre ambas ramas del estudio según las recomendaciones.16,17 El criterio principal de valoración fue la mortalidad por todas las causas o el IM no mortal. A una mediana de seguimiento de 4,6 años, no hubo diferencia en el criterio principal de valoración entre los 2 grupos terapéuticos.

Los pacientes de la rama AIC tuvieron mejor calidad de vida, medida con el Cuestionario de angina de Seattle.18 Sin embargo, el beneficio fue modesto, no persistió más allá de los 3 años y varió según la esfera específica del estado de salud. Para la esfera de limitación física, la proporción de pacientes con mejoría clínicamente significativa a 6 meses fue del 51% con la AIC y del 42% con el tratamiento farmacológico solo (P < 0,001), pero a 3 años fue del 45% vs 47% (P = 0,50).18

La AIC también disminuyó la isquemia en mayor grado que el tratamiento farmacológico solo.19 Sin embargo, esto no se tradujo en mejores resultados clínicos. Cuando se estratificó a los pacientes según la gravedad y la extensión de la isquemia en aquéllos sin isquemia o con isquemia leve y aquellos con isquemia de moderada a grave, no hubo disminución significativa de los episodios cardíacos con la AIC en ninguno de los estratos.20

El estudio COURAGE recibió críticas por la calidad de los procedimientos de AIC y por no ser ampliamente generalizable a la práctica médica contemporánea.21 Sin embargo, no hubo evidencia de procedimientos de AIC por debajo del estándar y los pacientes fueron comparables a los de otras poblaciones con cardiopatía estable.22

La media de la frecuencia y la duración de los episodios de angina de pecho fue de 6 episodios por semana y 23 meses, respectivamente; el 67% padecía hipertensión, el 71% dislipidemia, el 34% diabetes, el 29% tabaquismo, el 39% había sufrido un IM previo, el 25% había tenido una revascularización previa, el 85% isquemia inducible y una gran proporción tenía múltiples defectos de perfusión reversibles , el 69%padecía enfermedad coronaria multivasos y el 68% enfermedad de la descendente anterior.16,17 Fue una cohorte de riesgo de intermedio a alto con una tasa anualizada de muerte o IM del 4,1%.

Otros estudios aleatorizados: BARI 2D y FAME 2

En el estudio Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes (BARI 2D), se aleatorizó a 2368 pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad coronaria obstructiva a revascularización con tratamiento farmacológico intensivo vs tratamiento farmacológico intensivo solo.23 Se estratificó a los pacientes a AIC o CDAC como la intervención apropiada y se los aleatorizó a revascularización o tratamiento farmacológico dentro de esos estratos. No hubo diferencia a 5 años en la supervivencia o en la ausencia de la combinación de muerte, IM o accidente cerebrovascular (ACV) entre los grupos aleatorizados globalmente o dentro del estrato de AIC.

En el estudio Fractional Flow Reserve vs Angiography for Multivessel Evaluation 2 (FAME 2), se aleatorizó a 888 pacientes a AIC orientada según el flujo de reserva coronario (FRC) más el mejor tratamiento farmacológico disponible vs tratamiento médico solo.24 El criterio principal de valoración fue la combinación de muerte, IM o revascularización urgente durante el seguimiento proyectado de una mediana de 2 años.

El estudio se suspendió prematuramente (tras una mediana de seguimiento de solo 7 meses) debido a la diferencia a favor de la AIC orientada por el FRC. Sin embargo, esto se debió totalmente a una diferencia en la revascularización urgente. No hubo diferencia para los otros componentes del criterio principal de valoración.24,25 Queda el interrogante sobre si la diferencia observada en las revascularizaciones de urgencia es suficiente para justificar el empleo habitual de la AIC orientada por el FRC en pacientes con cardiopatía isquémica estable.

Metanálisis

Varios metanálisis, antes y después de la publicación del estudio COURAGE, mostraron resultados similares.13,15 De especial interés fue el metanálisis de Stergiopoulos et al,15 que incluyó 4064 pacientes con cardiopatía isquémica estable de 5 estudios, principalmente COURAGE, BARI 2D, y FAME 2. El dato central fue la ausencia de beneficios con la AIC en cualquier criterio de valoración clínico (entre ellos muerte, IM, necesidad de revascularización y alivio de la angina).

El American College of Cardiology (ACC) creó criterios para el empleo apropiado de la AIC que exigen evidencia de isquemia por pruebas no invasivas o FRC más el intento de tratamiento farmacológico con por lo menos 2 fármacos antianginosos antes de efectuar la AIC para la cardiopatía isquémica estable.26 El reconocimiento de que la AIC no logró disminuir los episodios cardiovasculares, junto con los criterios del ACC, se asoció con el 25% de disminución del empleo de la AIC en los EEUU entre 2006 y 2010.27-29

 

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