Enfoque diagnóstico y terapéutico | 05 SEP 16

Trastorno obsesivo-compulsivo

Es una enfermedad psiquiátrica crónica subdiagnosticada; se caracteriza por la presencia de pensamientos recurrentes angustiantes y conductas repetitivas, que se asocia con una marcada discapacidad y angustia.

"Pensamientos angustiantes recurrentes y conductas repetitivas o rituales mentales realizados para reducir la ansiedad"

Introducción

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es un desorden psiquiátrico caracterizado por pensamientos angustiantes recurrentes y conductas repetitivas o rituales mentales realizados para reducir la ansiedad. Los síntomas se acompañan habitualmente de sentimientos de vergüenza y ocultamiento, y los profesionales de la salud no siempre los reconocen. Estos factores frecuentemente llevan a retrasos en el diagnóstico y los pacientes tardan en promedio 11 años en recibir tratamiento.


Epidemiología

La prevalencia del TOC es 2.3%, aunque dicha cifra puede subrepresentar a esta población si se considera que sólo los pacientes con síntomas moderados a graves buscan ayuda. La edad promedio de presentación es de 19.5 años y es raro que aparezcan nuevos casos luego de los 30. En un subgrupo de pacientes, en su mayoría varones, esta afección tiene una aparición precoz (antes de los 10 años). El riesgo de presentar TOC a lo largo de la vida es mayor en mujeres, quienes típicamente desarrollan este trastorno en la adolescencia.


Curso de la enfermedad

En el 60 % a 70% de los casos es un trastorno crónico y persistente si no se trata efectivamente. Una significativa mejoría e incluso la remisión de la enfermedad son posibles si se aplican los tratamientos basados en la evidencia. Los pacientes que desarrollan la enfermedad a edades tardías, que llevan menos tiempo con manifestación de síntomas, que tienen buena percepción y buena respuesta al tratamiento inicial tienen mayor posibilidad de remisión.


Patogénesis

En la patogénesis del TOC subyace una compleja interrelación entre influencias neruobiológicas, genéticas y medioambientales. Históricamente, la disfunción del sistema serotoninérgico se postuló como el principal factor patogénico, con una respuesta selectiva a la medicación serotoninérgica. Una investigación reciente ha demostrado el rol de glutamato, la dopamina y posiblemente otros neuroquímicos. Un modelo propuesto para el TOC sugiere que hay una vulnerabilidad genética y estresores medioambientales que pueden llevar a la modificación en la expresión de genes implicados en los sistemas neurotransmisores, lo que genera cambios en los circuitos cerebrales y su función.


Diagnóstico 

Las obsesiones son pensamientos o imágenes intrusivas recurrentes que causan mucha angustia. Los pensamientos son involuntarios e incompatibles con el sentido individual del ser (egodistónicos), y los individuos hacen un gran esfuerzo para resistirlos o suprimirlos. Pueden involucrar la contaminación, dudas repetitivas, pensamientos tabú de naturaleza sexual, religiosa o agresiva.

Las compulsiones son conductas repetitivas o rituales mentales realizados para contrarrestar la ansiedad causada por las obsesiones. Los individuos se sienten fuertemente impulsados a completar estas acciones y las conductas se vuelven automáticas a través del tiempo. Pueden incluir lavado de manos, chequeos, ordenar, rezar, contar y reasegurarse.

En el DSM-V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5 th edition), el TOC es reconocido como un trastorno diferente de la ansiedad y se agrupa con otros trastornos con características comunes, referidos como trastornos obsesivo-compulsivos y relacionados.

El TOC es un desorden complejo, heterogéneo, y algunas presentaciones no son reconocidas. Por ejemplo, los pensamientos tabú pueden ser atribuidos a otras causas o pueden aparecer como no asociados a compulsiones. Los pacientes son reacios a reportar síntomas de TOC por vergüenza, estigmatización y miedo a lo que la obsesión pudiera significar o a las consecuencias de revelarla.

Los médicos deberían considerar la posibilidad de TOC frente a pacientes con ansiedad o depresión. Los pacientes pueden ofrecer pistas al referir pensamientos intrusivos o comportamientos repetitivos. La evitación de lugares u objetos particulares, la excesiva preocupación por enfermedades o lesiones y el comportamiento repetitivo de reasegurarse son también comunes.

Es importante destacar que el trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva es una entidad diagnóstica separada, que no se caracteriza por pensamientos intrusivos ni conductas repetitivas; más bien es un patrón general de conductas que enfatizan la organización, el perfeccionismo y el sentido de control. Si se sospecha de que existe TOC, algunas preguntas simples a modo de pesquisa pueden ser útiles.

Se dispone de herramientas diagnósticas estandarizadas, pero la mayoría no son prácticas para su uso en atención primaria. Dos cuestionarios autoadministrados comúnmente utilizados en estos pacientes son el Obsessive-Compulsive Inventory–Revisedy el Florida Obsessive-Compulsive Inventory. Se recomienda la derivación a un psiquiatra si el diagnóstico es incierto.


Comorbilidades 

Los pacientes con TOC deben ser monitorizados en busca de otras comorbilidades psiquiátricas y por el riesgo de suicidio. A lo largo de su vida, el 90% de los pacientes con TOC reúnen criterios como para al menos otro diagnóstico psiquiátrico; los más comunes entre ellos son los trastornos de ansiedad (75.8%), como el pánico, la fobia social, las fobias específicas y el trastorno por estrés postraumático.

Otras comorbilidades comunes incluyen trastornos del humor (63.3%), particularmente trastorno depresivo mayor (40.7%); trastornos de control de impulsos (55.9%) y trastorno de uso de sustancias (38.6%). El riesgo de suicidio en personas con TOC es alto. La presencia concomitante de depresión, trastorno por estrés postraumático, abuso de sustancias o trastorno de control de impulsos aumentan el riego de conducta suicida.


Tratamiento 

Una vez diagnosticado el TOC, es importante proporcionarles al paciente y a sus familias información y apoyo. Deben ser instruidos sobre la cronicidad del TOC y sobre la importancia de la capacidad de autocontrol. Los tratamientos médicos basados en la evidencia y las terapias conductuales pueden reducir la gravedad y la frecuencia de las obsesiones y compulsiones; además pueden inducir remisión en algunos pacientes. Debido a que puede llevar semanas o meses lograr una respuesta a  estas terapias, los médicos deben informar a los pacientes acerca de la demora en la respuesta al tratamiento y alentarlos a mantener adherencia en las fases tempranas.

Es útil determinar la gravedad de los síntomas al inicio y registrar su mejoría durante el tratamiento usando escalas estandarizadas o el reporte de los propios pacientes sobre el tiempo consumido en obsesiones y compulsiones y el nivel de estrés que les causa. La Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale - Second Edition (Y-BOCS-II) es una herramienta confiable para medir la gravedad de los síntomas del TOC.

Los pacientes deben ser evaluados a fin de determinar el riesgo de suicidio y la presencia de comorbilidades en todo el curso de su enfermedad. El tratamiento está indicado cuando los síntomas afectan el funcionamiento del paciente o causan distrés significativo. Los objetivos del tratamiento son lograr que el paciente emplee menos de una hora al día en comportamientos obsesivo-compulsivos y minimizar la interferencia con las tareas diarias. Se recomienda consultar al psiquiatra en caso de pacientes con TOC grave según la escala Y-BOCS-II.

 

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