Algunas "perlas" para los médicos de atención primaria | 15 AGO 16

Detección del cáncer (pistas para el médico práctico)

Revisión de los cánceres que suelen no ser diagnosticados y sus particularidades clínicamente relevantes, dirigido a médicos de atención primaria.
Autor/a: Simon B. Zeichner Fuente: Cleveland Clinic Journal Of Medicine Volume 83 • Number 7 July 2016 515. Detecting cancer: Pearls for the primary care physician
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Introducción

De acuerdo con los resultados de la base de datos de Surveillance, Epidemiology, and End Results, durante los últimos 40 años las tasas de supervivencia general a los 5 años han mejorado para casi todos los tipos de cánceres. Esto se ha logrado gracias a los avances en el tratamiento y la detección precoz de los cánceres más comunes, así como de los tipos de tumores muy poco frecuentes pero curables.

Los médicos de atención primaria juegan un papel vital en la detección de los cánceres en sus primeras etapas y en la síntesis de la información sobre la presentación en el paciente, los signos vitales, el examen físico y los resultados de laboratorio y radiográficos. Sin embargo, los cánceres pueden pasar inadvertidos y los que son altamente curables, como el linfoma de Hodgkin y el cáncer testicular con tasas de supervivencia los 5 años >85%, pueden tener presentaciones inusuales. Aparte de las consecuencias obvias para la salud, los cánceres no diagnosticados generan demandas de mala praxis.

Este artículo hace una revisión de los cánceres que a menudo no son diagnosticados y proporciona particularidades clínicamente relevantes desde el punto de vista oncológico para los médicos de atención primaria, quienes generalmente son los que hacen el primer en contacto con los pacientes.

"Los cánceres pueden pasar inadvertidos y los que son altamente curables pueden tener presentaciones inusuales"


Detección y cribado del cáncer de mama

En las mujeres de EE. UU. el cáncer de mama es la segunda causa más común de muerte por cáncer y la causa más común de muerte en las mujeres de 20 a 59 años.

La mamografía de detección ha tenido un impacto significativo en las tasas de diagnóstico precoz lo que se ha traducido en una disminución del 20% al 30% de la tasa de mortalidad por cáncer de mama, pero a pesar de las recomendaciones de las guías nacionales, hasta el 15% de los casos son diagnosticados por la palpación de un tumor mamario que no fue detectado en la mamografía, mientras que el 30%  es diagnosticado por un tumor palpable, en el intervalo entre las mamografías. Por otra parte, el retraso en el diagnóstico del cáncer de mama es una de las razones más comunes de demandas por mala praxis.

"Las mujeres que se presentan con una tumoración en la mama deben someterse a estudios por imagen  seguidos por la biopsia con aguja de cualquier anormalidad sospechosa"

Señales de alarma

El cáncer de mama puede presentarse clínicamente como una tumoración única dominante, dura, con bordes irregulares. La tumoración puede tener asociada equimosis, eritema, secreción, retracción o eczema del pezón. Es imprescindible tener en cuenta cualquier antecedente de trauma, dolor, signos o síntomas sugestivos de infección local y la relación de la lesión con el ciclo menstrual. La enfermedad localmente avanzada suele presentarse con adenopatías axilares, así como con signos cutáneos como eritema, engrosamiento y formación de hoyuelos.

Estudio por imágenes inicial para el diagnóstico de un tumor de mama

Las mujeres que se presentan con una tumoración en la mama deben someterse a estudios por imagen de la mama, seguidos por la biopsia con aguja de cualquier anormalidad sospechosa. Dependiendo del examen clínico de la mama y de la interpretación de la mamografía según el puntaje del Breast Imaging Reporting and Data System (BIRADS), el próximo paso a seguir es tanto la ecografía como las imágenes por resonancia magnética (RM) o la biopsia.

Para evaluar una tumoración mamaria en mujeres <30 años se recomienda la ecografía, ya que tienen más probabilidad de tener mamas densas que hacen difícil la interpretación de la mamografía estándar; también para las embarazadas pues no implica radiación.

Para las pacientes con un examen clínico límite o indeterminado (por ej., engrosamiento asimétrico o decoloración de la piel, secreción o inversión del pezón, nodularidad, hallazgos en las imágenes [es decir, lesión BIRADS 3]), es recomendable hacer un seguimiento más estrecho repitiendo adicionando imágenes o, realizando una biopsia.

Las recomendaciones para el cribado varían

En los últimos años, la edad a la que se debe comenzar el cribado del cáncer de mama ha sido un tema de debate, y diferentes organizaciones dan diferentes recomendaciones.

Según la American Cancer Society (ACS), las mujeres deben comenzar la mamografía de detección a los 45 años y continuar indefinidamente mientras estén en buen estado de salud. Esta guía sigue los lineamientos de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) pero difiere de las recomendaciones de la Preventive Services Task Force (USPSTF).

Una razón de la controversia es que a pesar de que el comienzo de los estudios a una edad más temprana puede permitir la detección precoz, también conduce a un sobrediagnóstico y a la generación de estudios y procedimientos innecesarios. Sin embargo, la NCCN halló limitaciones en los trabajos que estudiaron el sobrediagnóstico del cáncer de mama, como el haber utilizado los datos de incidencia de la década de 1970, los que no solo subestimaron la incidencia anual del cáncer de mama en los EE. UU. sino que tampoco tuvieron en cuenta la diferencia entre el cáncer ductal invasivo y el carcinoma in situ. Por otra parte, se ha demostrado que la detección mediante el cribado mamográfico de las lesiones del cáncer de mama, 2 años antes de ser descubiertas por el examen clínico de la mama, reduce la tasa de mortalidad por cáncer de mama.

La frecuencia de la mamografía debe ser individualizado e implica no solo una valoración de los factores de riesgo del paciente (por ej., edad, antecedentes familiares, predisposición genética, historia de lesiones precancerosas, historia de exposición a la radiación) sino también una discusión sobre los beneficios, limitaciones y daños potenciales del cribado. Tanto la AEC como la NCCN recomiendan la mamografía anual para las mujeres de 45 a 54 años. Para las mujeres ≥55 años, la ACS recomienda la mamografía cada 2 años hasta que la esperanza de vida sea <10 años, mientras que la NCCN recomienda la mamografía anual de manera indefinida. Por otra parte, la USPSTF recomienda hacer la mamografía cada 2 años para las mujeres de de 50 a 74 años.

Particularidades

• Prestar mucha atención a los antecedentes de trauma, dolor y signos de infección de la mama.

• Considerar la ecografía para las mujeres <30 años por ser más propensas a tener mamas densas.


Cáncer colorrectal

"Una vez que se sospecha el cáncer colorrectal, el estudio diagnóstico más preciso y versátil es la colonoscopia"

En EE. UU., el cáncer colorrectal es la tercera causa más común de cáncer.

Las guías nacionales que recomiendan la colonoscopia (a partir de los 50 años para las personas con riesgo estándar) han tenido un impacto significativo en las tasas de detección precoz, que se ha traducido en una disminución significativa de las tasas de mortalidad. Sin embargo, el cáncer colorrectal no diagnosticado es una de las razones más comunes de demandas por mala praxis médica, por lo general debido a que el paciente no fue derivado para la realización de una colonoscopia, según lo dictan las guías nacionales.

Síntomas que dependen de la localización del tumor

En los casos sintomáticos, las manifestaciones clínicas varían en función de la localización del tumor.

Los tumores -del lado izquierdo pueden presentarse con hematoquecia, dolor abdominal tipo cólico, y cambios en los hábitos intestinales; y debido a que el colon  descendente tiene una luz más pequeña que el colon derecho, y a que los tumores son típicamente anulares, los cánceres del colon izquierdo pueden presentarse con distensión abdominal con o sin obstrucción intestinal o náuseas y vómitos.

Los tumores del lado derecho habitualmente se presentan con anemia ferropénica debido a una pérdida de sangre no reconocida.

Los tumores cercanos al recto pueden causar tenesmo, dolor rectal y disminución del calibre de las heces.

En EE.UU., el 20% de los pacientes con cáncer colorrectal tiene metástasis a distancia en el momento del diagnóstico, siendo los sitios afectados más comunes los ganglios linfáticos, el hígado, los pulmones, y el peritoneo.

Las presentaciones poco comunes de cáncer colorrectal incluyen la neumaturia, la fecaluria o la infección recurrente del tracto urinario debido a una fístula, bacteriemia por Streptococcus bovis o Clostridium septicum, y al absceso intrabdominal sobre una perforación intestinal localizada.

Estudios iniciales

Una vez que se sospecha el cáncer colorrectal, el estudio diagnóstico más preciso y versátil es la colonoscopia, la cual no solo permite la localización y la biopsia de las lesiones en todo el intestino grueso sino que también detecta neoplasias sincrónicas y permite la extirpación de pólipos.

Cuando la colonoscopia está contraindicada, una alternativa es la colonografía por tomografía computarizada (TC), pero con la solo se pueden detectar los tumores > 6 mm.

Según la ACS, los hombres y las mujeres con un riesgo promedio deben someterse a la detección del cáncer colorrectal a partir de los 50 años. Las recomendaciones de la ACS para la detección de pólipos y cáncer colorrectal incluyen la sigmoidoscopia flexible cada 5 años, la colonoscopia cada 10 años, el enema con doble contraste de bario cada 5 años o, la colonografía por TC cada 5 años. Los exámenes que detectan el cáncer y no los pólipos incluyen el test de sangre oculta en materia fecal con guayaco (anual), el análisis inmunoquímico fecal (anual) y la prueba de ADN en las heces (cada 3 años). Estas recomendaciones son  bastante consistentes con las recomendaciones de la NCCN y la USPSTF

Particularidades

• Las presentaciones poco frecuentes incluyen problemas de las vías urinarias y el absceso intrabdominal.

• La colonografía por TC solo puede detectar los tumores más grandes.


Cáncer de próstata

"La mayoría de los hombres con cáncer de próstata en etapa temprana no tiene síntomas directamente atribuibles a la enfermedad"

En EE. UU, con un estimado de 220.800 casos y 27.540 muertes en el año 2015, el cáncer de próstata es el cáncer más común y la segunda causa más frecuente de muerte por cáncer en los hombres. El uso generalizado de la determinación del antígeno específico prostático (PSA) sérico ha aumentado la tasa de detección del cáncer de próstata.

Signos y síntomas

La mayoría de los hombres con cáncer de próstata en etapa temprana no tiene síntomas directamente atribuibles a la enfermedad.

Los síntomas obstructivos como el retardo para comenzar la micción, la disminución del chorro, la retención y la nicturia son comunes, y por lo general se relacionan con la hipertrofia prostática benigna. Como en la prostatitis, los pacientes con cáncer de próstata pueden presentar síntomas irritativos como polaquiuria, disuria y urgencia miccional.

Los pacientes que se presentan con un cáncer de próstata localmente avanzado pueden tener síntomas secundarios a la invasión local, tales como hematuria, hematospermia y disfunción eréctil de reciente comienzo. En general, el cáncer de próstata provoca metástasis en el hueso, más comúnmente en las vértebras y el esternón mientras que el dolor asociado puede ser agudo o insidioso.

Diagnóstico

El cáncer de próstata se diagnostica con mayor frecuencia después de la biopsia indicada por un nivel elevado del PSA o un examen rectal digital anormal.

El hallazgo de laboratorio anormal más común en los pacientes con metástasis de cáncer de próstata son un nivel de PSA sérico elevado (típicamente >10 ng/ml), una concentración sérica de fosfatasa alcalina elevada y anemia, los que son proporcionales a la extensión de la afectación ósea.

El cribado todavía es un motivo de controversia

En los últimos años ha habido una considerable controversia con respecto al análisis del PSA debido a la falta de un beneficio significativo y al potencial de daño para el paciente, con una tasa de sobrediagnóstico que va del 23% al 42%.

Según la ACS, ciertos grupos de hombres deben tomar una decisión informada con su médico acerca de si debe someterse a los estudios de detección. Son ellos los hombres >50 años con un riesgo promedio de cáncer de próstata y una expectativa de vida de al menos 10 años; los hombres >45 años con riesgo elevado y, los hombres >40 años con riesgo aún mayor. Estas recomendaciones de la ACS son consistentes con las de la NCCN pero difieren de la guía de la USPSTF.

 

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