Abordaje Clínico | 03 OCT 16

Tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo durante el embarazo

No existen pautas que se adapten a todas las enfermas, de modo que la decisión de indicar tratamiento farmacológico debe realizarse en forma individual
Autor/a: Necmettin Erbakan University, Konya, Turquía Revista Brasileira de Psiquiatria 37(4): 334-342, Dic 2015

Introducción

No es infrecuente que el trastorno obsesivo compulsivo (TOC), una enfermedad psiquiátrica asociada con compromiso importante de la calidad de vida y de las funciones sociales y laborales, aparezca en mujeres jóvenes, en edad reproductiva. En un metanálisis reciente, la prevalencia de TOC durante el embarazo y el puerperio fue del 2.07% y 2.43%, respectivamente; ambos períodos parecen asociados con un riesgo incrementado de TOC.

Asimismo, el embarazo y el puerperio pueden acompañarse de agravamiento o mejoría de los síntomas psiquiátricos, en el 8% al 46% de los casos y en el 10% al 23% de las enfermas, en ese orden. En las últimas dos décadas, el interés por el uso de antidepresivos y antipsicóticos durante la gestación ha crecido de manera sustancial; en la presente revisión se resumen los aspectos más importantes del tratamiento farmacológico del TOC durante el embarazo.
 
El TOC y el feto

Aunque los trastornos psiquiátricos pueden afectar la evolución de la gestación, la mayor atención ha sido puesta en la depresión y la esquizofrenia. Un estudio reciente sugirió que los recién nacidos de mujeres con TOC tendrían menor peso al nacer y niveles más altos del factor de necrosis tumoral alfa, una citoquina proinflamatoria que ejerce una función decisiva sobre la supervivencia, la proliferación y la diferenciación neuronal de las células progenitoras nerviosas en sangre de cordón umbilical. La información en conjunto sugiere que el TOC podría afectar el desarrollo neurológico fetal.
 
Agentes psicotrópicos para el TOC durante el embarazo

El TOC a menudo se trata con antidepresivos serotoninérgicos, por ejemplo con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y clomipramina, como también con agentes antipsicóticos.
 
Antidepresivos y embarazo

Los ISRS son los fármacos psicotrópicos más comúnmente utilizados durante el embarazo. Como clase de fármacos, los ISRS no parecen asociarse con un riesgo aumentado de malformaciones congénitas. Sin embargo, los estudios recientes sugirieron que la paroxetina y la fluoxetina podrían ejercer efectos deletéreos sobre el feto. En un metanálisis reciente, la paroxetina y la fluoxetina, no así la sertralina o el citalopram, incrementaron el riesgo de malformaciones congénitas.

En cambio, en un trabajo, la paroxetina y la fluoxetina no se asociaron de manera significativa con mayor riesgo de malformaciones congénitas. En tres metanálisis, los odds ratio (OR) de malformaciones congénitas, asociados con la exposición materna a fluoxetina, estuvieron entre 1.12 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.98 a 1.28) y 1.25 (IC 95%: 1.03 a 1.51).

Igualmente, en diversos ensayos, la exposición intrauterina a la paroxetina aumentó el riesgo de malformaciones cardíacas; este incremento del riesgo se confirmó en dos metanálisis recientes (OR = 1.43; IC 95%: 1.08 a 1.88; y OR = 1.44; IC 95%: 1.12 a 1.86, respectivamente). En tres metanálisis, la fluoxetina se asoció con OR de 1.17 a 1.60. En función de estos hallazgos se recomienda no utilizar paroxetina o fluoxetina, como antidepresivos de primera línea, en el primer trimestre de la gestación.

En diversos estudios, el escitalopram no se asoció con riesgo aumentado de malformaciones congénitas. La información para la fluvoxamina es mucho más escasa. En algunos trabajos, los antidepresivos tricíclicos (ADT) serotoninérgicos, como la clomipramina, aumentaron el riesgo de defectos cardiovasculares.
El riesgo de síndrome de falta de adaptación neonatal (poor neonatal adaptation syndrome [PNAS]) es alrededor de 5 veces más alto en los neonatos expuestos durante la vida intrauterina a ISRS; el riesgo se asocia directamente con el uso más prolongado y con la utilización de estos fármacos en las etapas finales de la gestación.

Diversos estudios demostraron un riesgo entre 1.5 y 2 veces más alto de parto pretérmino en relación con el uso de ISRS, respecto de los controles, especialmente cuando se los utiliza en dosis altas (más de 40 mg por día de fluoxetina, citalopram y paroxetina), durante períodos prolongados, y en los dos últimos trimestres de la gestación. Para otros efectos adversos neonatales, por ejemplo el desarrollo neurocognitivo, la información es mucho menos concluyente.

Los ADT también parecen aumentar el riesgo de parto pretérmino y de PNAS, éste último especialmente en vinculación con la exposición a clomipramina.
 
Antipsicóticos y embarazo

En las últimas décadas, el uso de antipsicóticos, sobre todo de antipsicóticos de segunda generación (ASG), en las embarazadas aumentó considerablemente. La información en conjunto sugiere que estos fármacos no se asocian o que sólo incrementan, de manera leve, el riesgo de malformaciones congénitas; no obstante, los hallazgos de los estudios deben analizarse con cautela por las limitaciones metodológicas.

De hecho, los estudios prospectivos de cohorte y los trabajos que utilizaron los datos proporcionados por registros de nacimiento indicaron una prevalencia relativamente alta de defectos congénitos, en asociación con la exposición prenatal a los agentes antipsicóticos; en comparación con las mujeres sanas, el riesgo fue 1.5 a 2.5 veces más alto.

La incidencia de malformaciones congénitas, especialmente de anormalidades cardiovasculares, fue similar en las pacientes tratadas con antipsicóticos de primera (APG) y ASG. Los índices de incidencia de anomalías congénitas cardiovasculares, en las mujeres expuestas a ASG, APG y drogas inocuas para el feto, han sido del 2.8% (OR = 3.21; IC 95%: 1.34 a 7.67), 1.4% (OR = 2.13; IC 95%: 1.19 a 3.83) y 0.6%, respectivamente.
El haloperidol ha sido uno de los antipsicóticos más utilizados, antes de la introducción de los ASG; incluso así se dispone de muy pocos trabajos de buen diseño para establecer con precisión el riesgo de evolución neonatal adversa en relación con su uso.

En un estudio del Swedish Medical Birth Register, el índice de malformaciones congénitas fue del 2.6%, en comparación con 3.6% en un trabajo multicéntrico prospectivo; los valores están en el espectro de la incidencia basal de malformaciones congénitas en la población general. Hasta ahora, el haloperidol no parece vinculado con mayor riesgo teratogénico.

En un estudio realizado sobre 610 embarazos, la exposición a la olanzapina se asoció con un índice de prevalencia de malformaciones congénitas del 4.4%; la asociación entre el uso de risperidona y el riesgo de defectos congénitos no se conoce con exactitud. La quetiapina es el antipsicótico con menor pasaje transplacentario; en un trabajo prospectivo con 44 mujeres, el aripiprazol se asoció con un índice alto (6.8%) de defectos congénitos.

Los antipsicóticos no parecen incrementar, de manera significativa, el riesgo de aborto espontáneo. Diversos trabajos comunicaron un mayor riesgo de parto pretérmino en relación con el uso de antipsicóticos; en cambio, al menos dos estudios prospectivos de cohorte sugirieron que el tratamiento con ASG no aumentaría el riesgo de parto pretérmino.

 

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