Trombos en pacientes con stent implantado

Estudio Europeo Multicéntrico

Introducción

En los pacientes sometidos a intervenciones coronarias percutáneas, la trombosis del stent (TS) es una complicación que pone en riesgo la vida. Se estima que tiene una incidencia del 0.4% al 0.6% anual, según registros clínicos a gran escala. El infarto agudo de miocardio (IAM) es la forma de presentación más frecuente en estos pacientes y se asocia con una tasa de mortalidad del 20% al 40%. En los pacientes con stent liberadores de drogas (SLD), las normativas actuales continúan recomendando una terapia dual antiagregante plaquetaria prolongada, al compararlos con los procedimientos que utilizan dispositivos metálicos, por su mayor asociación con TS tardía. 

Es posible obtener información valiosa con respecto a la fisiopatología del proceso que lleva a la oclusión trombótica del stent mediante un análisis de los trombos. Los trombos aspirados de pacientes con TS, según se demostró en estudios realizados en cohortes pequeñas, se componen de fragmentos de fibrina, abundantes plaquetas y glóbulos rojos atrapados. También se puso de manifiesto la presencia de un número significativo de leucocitos, lo que plantea un papel relevante de la inflamación en la patogénesis de estos eventos. Actualmente, los mecanismos que desencadenen los procesos trombóticos en los stents aún no se encuentran completamente dilucidados.

El consorcio Prevention of Late Stent Thrombosis by an Interdisciplinary Global European Effort (PRESTIGE), buscó investigar la TS en toda Europa, mediante un registro prospectivo multicéntrico de los pacientes con este cuadro, y la recolección y el análisis sistemático de los trombos obtenidos mediante una trombectomía. El presente informe detalla los principales hallazgos de la evaluación histopatológica de los especímenes de trombos en estos pacientes.  

Métodos

Se incluyeron en el estudio pacientes con TS sometidos a una trombectomía del catéter en los centros participantes. Se definió la TS de acuerdo con los criterios del Academic Research Consortium; todos los pacientes firmaron el consentimiento informado. El estudio, además, incluyó el análisis de los trombos aspirados de pacientes con IAM espontáneo (de vasos sin stent), a modo de grupo control.

La aspiración del trombo se realizó mediante prácticas estándares, utilizando un dispositivo de succión manual. Los trombos fueron recolectados de acuerdo con un protocolo estandarizado, fijados en formalina al 4% y transportados al laboratorio central para la realización del análisis. Se efectuaron secciones de los trombos de 5 µm de espesor, y tinciones con hematoxilina y eosina, Luna o Carstairs, así como estudios inmunohistoquímicos.

Se categorizaron los pacientes según los siguientes grupos: TS temprana (menos de 30 días) y tardía (más de 30 días); además, de acuerdo con el tipo de stent utilizado en: SLD o metálico.  Por otro lado, se realizó un análisis detallado que comparó el número de leucocitos, neutrófilos, trampas extracelulares de neutrófilos (neutrophil extracelular traps [NET]) y eosinófilos.

Las muestras de trombos fueron de composición heterogénea, constituidas principalmente por plaquetas, fibrina/fibrinógeno y eritrocito

Resultados

Entre diciembre de 2010 y febrero de 2014 se presentaron a los centros de estudio un total de 541 pacientes con TS que fueron incluidos en el registro PRESTIGE. De ellos, se obtuvieron 294 muestras de trombos; sin embargo, 41 sujetos fueron excluidos debido a que el tamaño del trombo era muy pequeño para el análisis, lo que dio como resultado un total de 253 muestras de pacientes disponibles para el análisis histológico. Además, se incluyó el análisis de 104 trombos aspirados de pacientes con IAM espontáneo.

Un total de 79 (31.2%) especímenes de trombos fueron de pacientes que presentaron una TS temprana, y 174 (68.8%) de pacientes con TS tardía. También se observó que 166 (65.6%) muestras fueron obtenidas de individuos con SLD, mientras que 79 (31.2%) de pacientes con stent metálico, y 8 (3.2%) de individuos con un tipo de stentdesconocido.

El análisis de los trombos demostró que presentaban una morfología compacta y heterogénea y eran ricos en plaquetas. Un 57% del área del trombo se encontraba cubierto por plaquetas y el principal componente era fibrina/fibrinógeno. Con respecto a los eritrocitos, se encontraron acúmulos con una distribución heterogénea.

Se encontró, también, un número significativo de células inflamatorias, predominantemente neutrófilos, ya sea agrupadas o en capas. De acuerdo con el tiempo de la TS, no se verificaron diferencias en el número de leucocitos (tempranos: 2260 + 1550 por mm2 vs. tardíos 2486 + 1778 por mm2) y neutrófilos (tempranos: 1364 + 9236 por mm2vs. tardíos 1428 + 1023 por mm2).