Estudio | 05 SEP 16

Índice de masa corporal adolescente y mortalidad cardiovascular del adulto

La obesidad puede ser nociva durante la adolescencia ya que ha sido asociada con anormalidades metabólicas, remodelación cardiaca, alargamiento del intervalo QT, y formación de placas ateroscleróticas coronarias y aórticas"
Autor/a: Gilad Twig, Gal Yani, Hagai Levine, Adi Leiba, Nehama Goldberger, Estela Derazne N Engl J Med 2016; 374:2430-2440
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias
Página 1

Introducción

El sobrepeso y la obesidad en los adolescentes aumentaron sustancialmente en las últimas décadas y afectan a un tercio de la población adolescente en algunos países desarrollados. La obesidad temprana en la vida se considera que es un factor de riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular y por todas las causas en la edad adulta, aunque no todos los investigadores concuerdan; tal obesidad puede limitar el aumento de la esperanza de vida que de otra se alcanzaría.

A pesar de los avances en la prevención y el tratamiento de la enfermedad cardiovascular, la mortalidad cardiovascular entre los adultos jóvenes o bien no ha disminuido o el descenso se ha ralentizado en las últimas décadas en varios países desarrollados coincidentemente con la epidemia de obesidad. Algunos estudios, aunque no todos, sugieren que un índice de masa corporal (IMC, el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) que está comprendido en el intervalo superior a lo normal en la adolescencia se asocia con un mayor riesgo de muerte por causas cardiovasculares, a pesar de que sigue siendo incierto que umbral de IMC se asocia con un mayor riesgo.

Por lo tanto, el objetivo principal fue evaluar el riesgo de eventos cardiovasculares fatales en la edad adulta de acuerdo con el rango de IMC durante la adolescencia. Los autores también estimaron la proporción predicha de las muertes cardiovasculares que podrían ser atribuidas a la creciente prevalencia del sobrepeso y la obesidad en los adolescentes. 

El estudio de los autores se basó en una base de datos nacional de 2,3 millones de adolescentes israelíes en los cuales la altura y el peso se midieron entre 1967 y 2010. Se evaluó la asociación entre el IMC en la adolescencia tardía y la muerte por enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular y muerte súbita en la edad adulta.


MÉTODOS

Población de estudio


Un año antes del servicio militar obligatorio, los adolescentes israelíes que tienen 17 años se someten a una evaluación médica. De los 2454693 adolescentes con edades entre 16 y 19 años que fueron examinados a partir del 1 de enero de 1967 y el 31 de diciembre de 2010, los autores excluyeron a 64186 que no tenían las mediciones de peso y talla y a 92377 que eran poblaciones no judías, ya que estos no eran adolescentes representativos de la población general minoritaria, en la que los residentes estaban en su mayoría exentos del servicio militar y por lo tanto no son rutinariamente convocados para un examen médico obligatorio. Estas exclusiones resultaron en una muestra de estudio de 2298130 participantes, que incluían un grupo representativo de hombres judíos a nivel nacional, pero no de las mujeres judías, ya que las mujeres Ortodoxas también están exentas del servicio militar.

Resultados de mortalidad y documentación de causa de defunción

Los resultados primarios del estudio fueron muertes que se habrían producido al 30 de junio de 2011, y que fueron atribuidas a enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, muerte súbita de causa desconocida, o una combinación de las tres categorías (causa cardiovascular total). Los autores también evaluaron las muertes por causas no cardiovasculares y todas las causas.

Vincularon la causa subyacente de la muerte, como estaba oficialmente codificado en las notificaciones de muertes por parte de la Oficina Central de Estadísticas de Israel según la novena revisión de la CIE (CIE-9) (1981-1997) y la décima revisión (CIE-10) (1998-2011), con la base de datos del examen de salud de los militares; la causa de la muerte oficial no estaba disponible antes de 1981. Las muertes entre el personal de las Fuerzas de Defensa de Israel se registraron desde 1967 con una anotación en cuanto a si la muerte estaba relacionada con el servicio.

Recopilación de datos y variables de estudio

Los autores calcularon el IMC del peso y la altura medido por medio de una barra de equilibrio y estadiómetro con cada participante descalzo y en ropa interior. Los médicos revisaron los registros médicos, realizaron los controles de salud, y proporcionaron códigos de diagnóstico estandarizados donde era aplicable. Se registraron los datos relativos a la educación, estado socioeconómico y país de origen.

La edad en el momento del examen, el año de nacimiento y la altura fueron tratados como variables continuas. La educación se agrupó de acuerdo a si el participante asistió a la escuela formal por menos de 9 años, 10 años, 11 años, o 12 años. El nivel socioeconómico se estimó de acuerdo a localidad de residencia, agrupando a las categorías participantes como baja, media y alta.

El lugar de origen se definió como el lugar de nacimiento del padre o el abuelo (si el padre era nacido en Israel) y se clasificó según el país o región. Los valores de IMC se agruparon de acuerdo a los percentiles para edad y sexo establecidos por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (CDC en inglés) de la siguiente manera: menos del quinto percentil (bajo peso), del 5 al 24 percentil (grupo de referencia), del 25 al 49 percentil, del 50 al 74 percentil, del 75 al 84 percentil, del 85 al 94 percentil (sobrepeso), y del percentil 95 o más (obesidad). Los autores también analizaron valores absolutos de IMC.

Supervisión y conducción del estudio

El estudio fue financiado por una beca de investigación del Fondo de Salud y Medio Ambiente en Jerusalén. Los primeros y últimos autores diseñaron el estudio, escribieron el primer borrador del manuscrito, incorporaron revisiones de los coautores, y tomaron la decisión de enviar el manuscrito para su publicación. La junta de revisión institucional del Cuerpo Médico de las Fuerzas de Defensa de Israel aprobó el estudio y dispensó el requisito del consentimiento informado escrito.

Análisis estadístico

Se calcularon las tasas ajustadas de mortalidad por persona-año y curvas de supervivencia de Kaplan-Meier para las categorías de percentiles del IMC. Los autores utilizaron modelos de riesgos proporcionales de Cox para estimar los cocientes de riesgos y los intervalos de confianza del 95% para los resultados cardiovasculares específicos. En estos análisis, los autores compararon las categorías de percentiles del CDC con el grupo de referencia, que incluía los valores de IMC entre el percentil 5 y el 24.  Se modeló el tiempo al evento. El seguimiento se inició en el momento del examen médico inicial y concluyó en la fecha de muerte por cualquier causa o el 30 de junio de 2011 lo que ocurriera primero. 

Se incluyeron en los modelos multivariables como potenciales factores de confusión todas las variables disponibles que se sabe que están asociadas con resultados cardiovasculares y con el IMC y que fueron confirmadas en el estudio (edad, año de nacimiento, sexo, educación, estatus socioeconómico y país de origen) así como la altura, que no fue confirmada como una asociación en el presente estudio. Los autores incluyeron la edad, año de nacimiento y el sexo en el modelo 1 y todas las variables en el modelo 2. Los autores imputaron los valores que faltaban para país de origen, educación y estatus socioeconómico (el 1,4% de la cohorte) utilizando algoritmos de imputación múltiple (SAS Miner, versión 13.1). La asunción de la proporcionalidad de los riesgos fue confirmada para todas las variables.

Los autores aplicaron el procedimiento PHREG para tener en cuenta los riesgos competitivos utilizando los modelos de riesgo proporcionales de Cox (PROC PHREG, software SAS, versión 9.4). En las pruebas de tendencia, se aplicaron términos lineales y cuadráticos utilizando el punto medio de cada grupo percentil de IMC o la mediana de cada grupo absoluto de IMC. Los modelos Spline (SmoothHR y los paquetes de supervivencia, software R, versión 3.2.2) se ajustaron para estimar el valor de IMC asociado con una mortalidad cardiovascular mínima y el IMC más bajo asociado con un aumento significativo de la mortalidad.

De las 36118 muertes que se registraron entre 1967 y 2011, un total de 3991 se produjo entre 1967 y 1980. De estas muertes, 3188 se atribuyeron a causas relacionadas con el servicio militar, y en 803 faltaba la causa subyacente. La causa de la muerte también faltaba en 1662 de las 32127 muertes (5,2%) que se produjeron de 1981 a 2011, sobre todo entre adultos jóvenes (de los cuales 48% eran <35 años y 24% tenían ente 35 y 44 años). Los autores realizaron simulaciones del efecto potencial de 2465 causas de muerte que faltan (6,8% de todas las muertes) en las asociaciones.

Los autores calcularon las fracciones atribuibles a la población (o los porcentajes de  riesgo atribuibles a la población, la proporción en que la mortalidad cardiovascular en la población se reduciría si la exposición fuera eliminada) en una suposición de causalidad no verificable. Los análisis principales fueron realizados utilizando software SPSS, versión 21.0 (IBM).


RESULTADOS

Participantes


La edad media en el momento de la evaluación médica fue de 17,3 ± 0,4 años. Un 85% de la cohorte nació en Israel, aunque sus familias vinieron de varios países. Más del 75% había completado la escuela secundaria, con el porcentaje más bajo en el grupo de bajo peso. El nivel socioeconómico bajo fue más prevalente entre los participantes con bajo peso y con obesidad. 

IMC en la adolescencia y mortalidad cardiovascular

Durante el seguimiento de 25,959,547 y 16,337,460 personas-año en hombres y mujeres, respectivamente, hubo 2918 muertes por causas cardiovasculares (2633 en hombres y 285 en mujeres), incluyendo 1497 muertes por enfermedad coronaria, 528 por accidente cerebrovascular, y 893 por muerte súbita de causa desconocida. La media de edad en el momento de la muerte fue de 47,4 años para enfermedad coronaria, 46 años para accidente cerebrovascular, y 41,3 años para muerte súbita.

La baja mortalidad proporcional atribuida a las muertes cardiovasculares (9,1%) refleja las edades relativamente jóvenes de la cohorte al final del seguimiento. La baja mediana de seguimiento en los grupos de sobrepeso y de obesos probablemente refleja el incremento más reciente en la obesidad. De 1981 a 2011, hubo 29,209 muertes por causas no cardiovasculares y 32,127 muertes por todas las causas. 

Las tasas de muerte por persona-año fueron en general más bajas en el grupo que tenía los valores de IMC durante la adolescencia entre los percentiles 25 y 49, con tasas más altas observadas en los de abajo del percentil 5. Hubo un aumento gradual en las tasas brutas de muerte cardiovascular a partir del grupo de participantes que tenían valores de IMC entre los percentiles 50 y 74, un hallazgo que fue confirmado por las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier para el total de la mortalidad cardiovascular.

En modelos de Cox sin ajustar, a partir de los percentiles 50 a 74 para el IMC, los participantes aumentaron las tasas de muerte por enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, y causas cardiovasculares totales; a partir del percentil 75 al 84, los participantes tenían un mayor riesgo de muerte súbita.

Luego del ajuste multivariado, el riesgo de muerte por enfermedad coronaria ya era significativamente mayor entre los que tenían valores de IMC en la adolescencia entre los percentiles 50 y 74 que entre aquellos con valores de IMC en los percentiles 5 a 24 (razón de riesgo, 1,5; intervalo de confianza del 95% [IC], 1,3 a 1,8), así como los riesgos de muerte por causas cardiovasculares totales (razón de riesgo, 1,3; IC 95%, 1,2 a 1,5), y de causas no cardiovasculares y todas las causas, y había aumentos graduales en el riesgo de muerte por todas las causas cardiovasculares específicas cuando aumentaron los niveles de percentil del IMC por encima de los percentiles 50 a 74.

Después del ajuste multivariable, la obesidad se asoció con una razón de riesgo de 4,9 (IC 95%, 3,9 a 6,1) para la muerte por enfermedad coronaria, 2,6 (IC 95%, 1,7 a 4,1) para la muerte por accidente cerebrovascular, 2,1 (IC 95%, 1,5 a 2,9) para muerte súbita por causas desconocidas, 3,5 (IC 95%, 2,9 a 4,1) para la muerte por el total de causas cardiovasculares, 1,5 (IC 95%, 1,4 a 1,6) para la muerte por causas no cardiovasculares, y 1,7 (IC 95%, 1,6 a 1,8) para la muerte por todas las causas.

Los participantes en el grupo de IMC clasificado como con sobrepeso (percentiles 85 94) tenían índices de riesgo de 3 (IC 95% de 2,5 a 3,7) para muerte por enfermedad coronaria, 1,8 (IC 95%, 1,3 a 2,5) para muerte por accidente cerebrovascular, 1,5 (IC 95%, 1,1 a 1,9) para muerte súbita, y 2,2 (IC 95%, 1,9 a 2,6) para la muerte por el total de las causas cardiovasculares. Los cocientes de riesgo eran generalmente más bajos para todas las categorías de muerte entre los participantes de los grupos de IMC que estaban en los percentiles de IMC del 25 a 49 o del 5 al 24. 

En los cálculos del riesgo de muerte por el total de las causas cardiovasculares en diferentes períodos de seguimiento y en intervalos de 10 años, la asociación entre la mortalidad cardiovascular y el aumento del IMC era evidente a los 10 años de seguimiento (razón de riesgos, 2,0; IC 95%, 1,1 a 3,9) y fue más pronunciado durante el período de seguimiento de 30 a 40 años (razón de riesgo, 4,1; IC 95%: 3,1 a 5,4). El riesgo fue persistentemente elevado para la muerte por enfermedad coronaria a través de la totalidad del período de seguimiento.

En el análisis de los valores absolutos de IMC, los participantes con un IMC que va de 20 a 22,4 tuvieron un mayor riesgo de muerte por enfermedad coronaria que aquellos con un IMC que va de 17,5 a 19,9 (razón de riesgo, 1,2; IC 95%, 1,1 a 1,4). Los riesgos de muerte por accidente cerebrovascular, muerte súbita, y causas cardiovasculares totales (junto con causas no cardiovasculares y todas las causas) también fueron elevados a partir de un IMC de 22,5 y tuvieron un aumento más pronunciado entre los extremadamente obesos para la muerte cardiovascular específica.

Los autores utilizaron modelos multivariables spline ajustados para estimar que los riesgos mínimos de muerte por accidente cerebrovascular, muerte súbita, y causas cardiovasculares fueron entre los participantes que tenían valores de IMC de 19,8, 19,3 y 18,3, respectivamente, mientras que la asociación con la muerte por enfermedad de las arterias coronarias fue graduada en toda la gama de grupos de percentil de IMC.

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2022