Glaucoma | 04 JUL 16

Complicaciones postoperatorias en el estudio comparativo Ahmed –Baerveldt

Se compararon las complicaciones tardías que surgieron en el estudio comparativo Ahmed- Baerveldt, durante los 5 años de seguimiento.
Autor/a: Donald L. Budenz, Wialliam J. Feuer, Keith BArton, Joyce Schiffman Am J Ophthalmol 2016;163:75–82.
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Las complicaciones con riesgo de pérdida de visión o que requieren nuevas intervenciones fueron más en los pacientes con implante Baerveldt que en el grupo Ahmed, luego del seguimiento de cinco años.

El uso de válvulas para el tratamiento quirúrgico del glaucoma ha aumentado significativamente en los últimos 20 años. Las más utilizadas en el mercado estadounidense son la válvula Ahmed modelo FP7 y la Baerveldt BG 101-350. En 2008 la Sociedad Americana de Glaucoma realizó una encuesta en la que la mitad de los encuestados prefirieron la válvula Ahmed y la otra mitad el implante Baerveldt.

La comparación Ahmed Baerveldt (ABC) fue un ensayo multicentrico prospectivo aleatorizado que comparó la seguridad y eficacia de ambos implantes en pacientes con cirugía previa o glaucoma refractario.

Los dos implantes tienen características de diseño diferentes. La válvula Ahmed es una válvula con un plato de184 mm2 y Baerveldt es un implante no valvulado con un plato de 350 mm2. A los cinco años, el grupo Baerveldt tuvo una presión intraocular (PIO) promedio  2mm HG más baja que el grupo Ahmed y los pacientes del primer grupo tomaron menos medicación que el segundo.

Durante los cinco años de seguimiento, en los dos grupos hubo fracasos, aproximadamente 8% por año, pero fueron por distintas razones. Los pacientes del grupo Ahmed experimentaron fallas en el tratamiento asociadas con la PIO elevada, en cambio los del grupo Baerveldt fallaron en temas de seguridad como hipotonía persistente y pérdida de percepción de luz en la visión.

Sin embargo, en todo estudio comparativo es importante tener en cuenta tanto la eficacia relativa como el riesgo relativo de cada procedimiento. Las complicaciones intraoperatorias y las surgidas dentro de los tres primeros meses fueron informadas en el estudio ABC con los resultados del primer año. La finalidad del presente estudio es evaluar las complicaciones de largo plazo (cinco años) en pacientes con cirugías previas o glaucoma refractario.


Pacientes y métodos:

Participaron dieciséis centros internacionales, doscientos setenta y seis pacientes entre 18 y 85 años con cirugía intraocular previa o glaucoma refractario con PIO > 18 mm HG. Se evaluaron las complicaciones postoperatorias ocurridas después de los tres  primeros meses, nuevas operaciones por complicaciones y disminución de la visión por complicaciones.

El ABC es el estudio más importante y más largo que compara dos implantes contra glaucoma. Los resultados de cinco años de seguimiento ya informados, encontraron que el implante Baerveldt tuvo menos fracasos y una PIO promedio levemente inferior y menos necesidad de medicación. Sin embargo, informes anteriores sobre la seguridad de estos dos implantes al año y tres años han mostrado una mayor incidencia de intervenciones y complicaciones serias de la visión con el implante Baerveldt.

En el análisis de las complicaciones durante los cinco años, la tendencia continuó con más pacientes del grupo Baerveldt sometidos a nuevas operaciones por complicaciones y pérdida de dos líneas o más de agudeza visual relacionadas con complicaciones.

El edema corneal ha sido una preocupación luego de implante de válvulas contra glaucoma, en primer lugar por la pérdida de densidad de células endoteliales que se produce

Aparentemente hubo más oclusiones del tuvo en el grupo Baerveldt (6) que en el Ahmed (1), cuya causa no está clara. Asimismo, hubo más casos de phthisis bulbi en el implante Baerveldt (6) que en con el Ahmed (1), quizás debido a que dicho grupo tuvo una proporción similar de pacientes con hipotonía persistente. Podría ser que el plato más grande del dispositivo Baerveldt, que se cree proporciona una PIO menor en el largo plazo, está asociada con aumento del riesgo de hipotonía persistente y phthisis bulbi también.

El edema corneal ha sido una preocupación luego de implante de válvulas contra glaucoma, en primer lugar por la pérdida de densidad de células endoteliales que se produce. Observamos una proporción de 20% de edema corneal persistente luego de los implantes en el presente estudio de 5 años, sin embargo no hubo diferencias entre los grupos. Cuando analizamos las razones del edema corneal, en la mitad de los casos la razón era otra y no la presencia del tubo en la cámara anterior. Por ejemplo, trasplante de cornea que puede haber fracasado, diagnósticos de otros síndromes de córnea, presencia de lentes intraoculares en la cámara anterior que también pueden causar edema.

Hubo un solo caso de los 276 que tuvo endoftalmitis tardía. Pareciera que la preocupación sobre la probabilidad de endoftalmitis tardía asociada a la trabaculectomía no aplica para las válvulas de acuoso.

En cuanto a la diplopía, una complicación común de la cirugía de glaucoma, encontramos un riesgo de 12% en ambos grupos, a diferencia de otros estudios que hallaron mayor incidencia con el implante Baerveldt. El riesgo de diplopía es significativamente elevado y merece que se discuta el riesgo/beneficio con los pacientes antes de la cirugía, al menos con aquellos que tienen una buena visión binocular.

Con respecto a la erosión del tubo y del plato, en el presente estudio fue de 3% para la válvula Ahmed y 1% para el implante Baerveldt.

Cuando el cirujano debe decidir que implante utilizar en determinado paciente, es importante considerar la proporción éxitos y fracasos, la PIO final obtenida,  la cantidad de medicación necesaria y el riesgo de complicaciones. El estudio ABC ha demostrado que ambos dispositivos tienen índices de éxito comparables, con distintas razones para los fracasos ocurridos en los cinco años de seguimiento para ambos grupos.

El grupo Ahmed experimentó una tendencia a no lograr controlar la PIO, lo que condujo a nuevas intervenciones, mientras que el implante Baerveldt tuvo problemas en la seguridad como hipotonía, necesidad de extraer el dispositivo y pérdida de percepción  de luz. 

Mientras que el implante Baerveldt proporcioná dos mmHg menos en la reducción de la PIO, el presente estudio demuestra que dicho dispositivo implica mayor riesgo de complicaciones graves que requieren intervenciones quirúrgicas o resultan en pérdida de agudeza visual. Todos estos factores deberán ser tenidos en cuenta al elegir uno de estos dos dispositivos comúnmente utilizados contra el glaucoma.

Conclusiones: Las complicaciones con riesgo de pérdida de visión o que requieren nuevas intervenciones fueron más en los pacientes con implante Baerveldt que en el grupo Ahmed, luego del seguimiento de cinco años.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Martín Mocorrea

 

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