Nueva Guía NICE (adultos y niños) | 24 JUL 16

Evaluación y manejo inicial del trauma grave

Una síntesis de los cursos de acción para los equipos de trauma recomendados por la nueva Guía NICE
Autor/a: Jessica Glen, Margaret Constanti, Karim Brohi, Fuente: BMJ 2016;353:i3051  Assessment and initial management of major trauma: summary of NICE guidance
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Lo que hay que saber

Utilizar vendajes de presión directa, torniquetes y embalaje pélvica y derivar al paciente rápidamente para cirugía de control de daño o radiología intervencionista

En los pacientes con hemorragia activa permitir la hipotensión arterial permisiva usar sangre en lugar de otros líquidos por vía intravenosa.

Utilizar tomografía computarizada (TC) de todo el cuerpo en adultos con traumatismo contuso y lesiones múltiples, pero evite el uso de la TC innecesarias especialmente en los niños.

"Las personas que experimentan un trauma mayor tienen lesiones graves y con frecuencia múltiples asociadas con una fuerte posibilidad de muerte o discapacidad"

Introducción

El trauma es un importante contribuyente a la carga mundial de enfermedad. Las personas que experimentan un trauma mayor tienen lesiones graves y con frecuencia múltiples asociadas con una fuerte posibilidad de muerte o discapacidad.

A nivel nacional existen alrededor de 20 000 casos de traumatismo mayor por año en Inglaterra, y más de una cuarta parte de ellos resultan en muertes.1 La atención del trauma es un campo en desarrollo y la reciente investigación civil y militar ha llevado a introducir cambios en la evaluación y gestión de los pacientes lesionados graves.

En este artículo se resumen las recomendaciones más recientes del Instituto Nacional de Salud y Cuidado de la Excelencia (NICE) sobre la evaluación y manejo inicial de un trauma mayor. Estas directrices se sientan como parte de un conjunto de directrices sobre manejo de traumatismos2 3 4 5 6 junto a las directrices publicadas con anterioridad sobre trauma de cráneo.7 Están escritas en el contexto de la NHS, donde la atención del trauma se reorganizó en grandes redes de trauma en 2012. Aquí  vamos a centrarnos en dos temas centrales de las directrices:

  • La evaluación de un paciente con un traumatismo grave.
     
  • La gestión de los pacientes que están sangrando activamente.

¿Qué hay de nuevo en esta guía?

El uso inmediato de la tomografía computada (TC) se diferencia por grupos y edades de los pacientes con trauma.

Evitar la toma de imágenes preliminar cuando los pacientes serán sometidos a un TAC inmediata.

Los objetivos de la transfusión de productos, uso de productos derivados de la sangre, y la evitación del uso de cristaloides durante el sangrado activo.

Otros temas tratados en la guía trauma grave

Si bien en este artículo se resumen los dos temas centrales de la directriz (evaluación de los principales paciente con trauma grave en el hospital y tratamiento de los pacientes que están sufriendo un sangrado activo), la guía también proporciona recomendaciones sobre los siguientes temas en los contextos pre-hospitalarios y hospitalarios:

  • Gestión de la vía respiratoria
  • Gestión del traumatismo torácico (incluyendo toracotomía abierta)
  • Reversión de la anticoagulación
  • Acceso circulatorio
  • Cirugía de control de daños
  • Reducción de la pérdida de calor
  • Manejo del dolor
  • Documentación
  • Información y apoyo para pacientes, familiares y cuidadores
  • La formación y habilidades de los profesionales de la salud dentro de las redes de trauma.

Recomendaciones

Las recomendaciones del NICE se basan en revisiones sistemáticas de la mejor evidencia disponible y en la consideración explícita de la relación coste-eficacia. Cuando una evidencia mínima está disponible, las recomendaciones se basan en la experiencia y en la opinión de lo que constituye una buena práctica de grupo redactor de la guía.

Evaluación del paciente traumatizado en el ámbito hospitalario

La evaluación inmediata de los pacientes con trauma debe ser rápida y eficaz en la identificación de lesiones que pongan en peligro la vida o en modalidades diagnósticas como la ecografía en el servicio de urgencias y en la tomografía computarizada (TC) que tienen el potencial de hacer más eficiente el proceso de evaluación. Si se utilizan estos recursos con eficacia dentro de sus capacidades de diagnóstico pueden proporcionar diagnósticos más rápidos y más precisos para orientar las intervenciones para salvar vidas. Sin embargo, el uso inadecuado de estas modalidades puede retardar el proceso de evaluación y puede dar lugar a retrasos o en algunos casos diagnósticos inapropiados.

Las directrices utilizan pruebas contemporáneas y se basan en los marcos de evaluación existentes (tales como las encuestas primarias y secundarias del Advanced Trauma Life Support (ATLS)) para dirigir el uso adecuado de estas técnicas de imagen durante la evaluación inmediata de los pacientes con trauma. El curso ATLS es un programa de formación global para la atención del trauma que se actualiza cada cuatro años.

Las directrices hacen recomendaciones sobre la toma de imágenes inmediata para los pacientes con hemorragia importante y cuando se sospecha traumatismo torácico, así como el uso de la TC de todo el cuerpo en la evaluación de pacientes con múltiples lesiones. La toma de imágenes inmediata se centra en identificar el sitio de sangrado activo para dirigir el control de la hemorragia, y para la identificación de otras condiciones que amenazan la vida.

Imágenes en casos de hemorragia grave

  • Considere la realización de una tomografía computada inmediata para los pacientes con sospecha de hemorragia si están respondiendo a la reanimación o si su estado hemodinámico es normal.
     
  • Limite el uso del de diagnóstico por imágenes como las radiografía de tórax y pelvis o focalice la evaluación de la ecografía para el trauma (FAST) para el mínimo necesario para la intervención directa en los pacientes con sospecha de hemorragia e inestabilidad hemodinámica que no están respondiendo a la reposición de volumen.
     
  • Tenga en cuenta que un resultado rápido negativo no excluye la hemorragia intraperitoneal o retroperitoneal.
     
  • No utilice imágenes de diagnóstico rápido u otras antes de la tomografía computada inmediata en los pacientes con trauma mayor.
     
  • No utilice la ecografía FAST como una modalidad de evaluación para determinar la necesidad de un TC en pacientes con trauma mayor.

[Basado en baja a muy baja calidad estudios de observación de diagnóstico y en la experiencia y la opinión del Grupo de Desarrollo de la Guía (GDG)]

 

Imágenes en casos de traumatismo torácico

  • Considere la posibilidad inmediata de realizar rayos X del tórax y / o evaluación enfocada ampliada en la ecografía para el trauma (Eco/FAST) como parte de la evaluación primaria para evaluar los traumatismos torácicos en adultos (≥16 años) con compromiso respiratorio severo.
     
  • Considere la tomografía computada inmediata para los adultos con sospecha de traumatismo torácico sin compromiso respiratorio severo que están respondiendo a la reanimación o cuyo estado hemodinámico es normal.

[Basado en baja a muy baja calidad estudios de observación de diagnóstico, y la experiencia y opinión del GDG]

  • Considere una radiografía de tórax y / o ultrasonido para la primera línea de estudios de imagen para evaluar el traumatismo torácico en niños (<16 años).
     
  • No utilice rutinariamente TC para la primera línea de evaluación mediante imagen para evaluar el traumatismo torácico en niños.

[Basado en estudios de observación de diagnóstico de baja calidad, y la experiencia y opinión del GDG]

Tomografía computada de cuerpo entero en casos de lesiones múltiples

  • Utilice TC de cuerpo entero en adultos (≥16 años) con trauma cerrado y si se sospechan lesiones múltiples. Los pacientes no deben volver a reposicionarse durante la TC de todo el cuerpo.
     
  • Utilizar los resultados clínicos y de la ecografía para dirigir CT de las extremidades en adultos con traumatismos de las extremidades.
     
  • No utilice rutinariamente TC de todo el cuerpo para niños (<16 años). Utilizar el juicio clínico para limitar la TC a las áreas del cuerpo donde es necesaria una evaluación.
     
  • [Basado en estudios de observación de diagnóstico de muy baja calidad, y la experiencia y opinión del GDG]

Gestión de hemorragia grave en el ámbito hospitalario

La hemorragia masiva representa más de una cuarta parte de las muertes por trauma cada año en Inglaterra y Gales.9 Las muertes por hemorragias se producen con rapidez y los equipos de asistencia del trauma grave deben centrarse en la identificación temprana del sangrado y en obtener una hemostasia rápida y eficaz. La reanimación moderna se centra en proporcionar la reposición de volumen protegiendo al mismo tiempo la capacidad del cuerpo para formar coágulos de sangre estables.

Las directrices se centran en la evaluación y gestión de los pacientes en los que se sospecha que tienen sangrado activo en curso, ya sea una hemorragia externa visible o hemorragias internas conocidas o sospechadas que constituyan una amenaza para la vida.

 

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