¿A dónde se fue? | 23 JUN 16

La hipertensión portal en los últimos 25 años

Este estudio fue llevado a cabo para determinar la prevalencia de los pacientes con hipertensión portal complicada y para determinar la frecuencia en que son sometidos a descompresión portal en la actualidad.
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Autor/a: Rosemurgy A, Raitano O, Srikumar T, Sawangkum P, Luberice K, Ryan C, Ross S.  J Am Coll Surg 2016; 222(6): 1164-1170
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Introducción

Hubo un tiempo en la última generación cuando los pacientes con hipertensión portal complicada eran atendidos con gran frecuencia en los atareados servicios quirúrgicos de los Estados Unidos, particularmente en aquellos que se enfocaban en los desórdenes hepatobiliares. Era habitual entrar en una unidad de cuidados intensivos (UCI) y ver un paciente o más con un balón de Sengstaken-Blakemore colocado. Esas sondas o sus equivalentes, eran vistas frecuentemente en la UCI y el personal de enfermería, los residentes de cirugía y los cirujanos, estaban todos muy familiarizados con su colocación.

Muchos, sino la mayoría, de los cirujanos en los grandes centros médicos tenían a la derivación quirúrgica porto-sistémica en su armamentario cuando atendían a pacientes con hipertensión portal complicada y realizaban derivaciones porto-sistémicas regularmente. Los residentes habitualmente atendían a pacientes con cirrosis e hipertensión portal complicada y estaban familiarizados con los problemas asociados de disfunción hepática, ascitis y sangrado por várices. Los cuidados y necesidades quirúrgicas de los pacientes con cirrosis e hipertensión portal eran considerados como necesarios dentro del conocimiento basal de todos los residentes de cirugía.

Una generación después, mucho ha cambiado. La derivación porto-sistémica intrahepática transyugular (TIPS por Transjugular Intrahepatic Portasystemic Shunt) surgió a principios de la década de 1990 [1]. Los reportes iniciales fueron promisorios y al comienzo de su aplicación, la TIPS fue tomada como un “puente hacia el trasplante” [2-4]. Rápidamente, a causa de su supuesta eficacia, la TIPS comenzó a reemplazar a la derivación quirúrgica como tratamiento definitivo para la cirrosis e hipertensión portal complicada por várices esofágicas sangrantes [5,6].

La TIPS fue particularmente adoptada por no cirujanos y los cirujanos fueron progresivamente removidos de los algoritmos de atención por sangrado varicoso [7]. Asimismo, el avistamiento de un balón de Sengstaken-Blakemore fue progresivamente infrecuente. Para el final del siglo, pareció que las derivaciones quirúrgicas eran aplicadas muy infrecuentemente y los cirujanos estaban involucrados infrecuentemente en la atención de esos pacientes.

En la actualidad, casi todos los residentes de cirugía se gradúan sin haber participado nunca en una operación involucrando una derivación porto-sistémica. Para complicar adicionalmente la cuestión, el American Board of Surgery (ABS) no requiere que los residentes de cirugía general participen en esas operaciones como parte de su entrenamiento quirúrgico. Específicamente, el ABS enlista a las derivaciones porto-sistémicas como operaciones “complejas”. “Complejo” es definido como una operación o procedimiento no realizado sistemáticamente  por cirujanos generales en entrenamiento y no efectuado típicamente en la práctica quirúrgica general” [8]. El ABS sólo requiere una experiencia genérica en procedimientos “complejos”, pero no una competencia individual en los procedimientos propiamente dichos [8].

Actualmente, la derivación quirúrgica virtualmente nunca es realizada, a pesar de los datos a largo plazo que apoyan la seguridad y eficacia de la derivación realizada operatoriamente en relación con la TIPS [9-14]. La derivación quirúrgica ha desaparecido del armamentario de casi todos los cirujanos, aún de aquellos interesados en los desórdenes hepatobiliares. Las sondas de Sengstaken-Blakemore casi nunca son vistas. No obstante, una conversación casual con gastroenterólogos y becarios en gastroenterología sugiere que ellos aún ven y atienden a pacientes con hipertensión portal, pero los pacientes no tienen la agudeza de épocas anteriores.

Esas impresiones generan muchas cuestiones. ¿Dónde están los pacientes de hace una generación? ¿A dónde se han ido? ¿Quién y dónde los están atendiendo? ¿Están siendo atendidos en la cantidad de antaño y los cirujanos no son conscientes de ello porque fueron eliminados de los algoritmos de atención? ¿Están “allí afuera en alguna parte” o la hipertensión portal complicada ha dejado de existir?

Este estudio fue llevado a cabo para determinar la prevalencia de los pacientes con hipertensión portal complicada y para determinar la frecuencia en que son sometidos a descompresión portal efectuada aún en la actualidad. La hipótesis de los autores fue que el número de pacientes con cirrosis e hipertensión portal ha disminuido notablemente, que muy pocos pacientes se presentan en la actualidad con várices sangrantes, que muy muy pocos son sometidos a descompresión portal y, finalmente, que la descompresión portal quirúrgica virtualmente no es realizada más por los cirujanos.

 

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