Diagnóstico demorado | 27 JUN 16

Cáncer rectal en pacientes por debajo de los 50 años de edad

El propósito de este estudio fue examinar la línea de tiempo entre el inicio de los síntomas y el momento del diagnóstico y tratamiento subsecuente, en pacientes tratados por cáncer rectal por encima y por debajo de los 50 años de edad, en un centro médico académico.
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Autor/a: Scott RB, Rangel LE, Osler TM, Hyman NH Am J Surg 2016; 211(6): 1014-1018
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Introducción

El cáncer de colon y de recto (CCR) sigue siendo la segunda causa de muerte relacionada con cáncer en los Estados Unidos y el tercer cáncer más común tanto en hombres como en mujeres [1]. Entre 1998 y 2006, la incidencia en hombres por encima de los 50 años de edad declinó un 3% por año y un 2,4% en las mujeres [1,2]. Esa declinación ha sido atribuida a las guías médicas actualizadas emanadas de la U.S. Preventive Services Task Force, estableciendo que a la edad de 50 años, los pacientes deben someterse a una colonoscopía de catastro, comprobación altamente sensitiva de sangre oculta en materia fecal o una sigmoideoscopía, para la investigación del cáncer colorrectal [3].

Sin embargo, grandes bases de datos y estudios institucionales han demostrado claramente que la incidencia del CCR en pacientes por debajo de los 50 años de edad ha estado aumentando desde la década de 1980 [1,4-7]. Entre 1992 y 2005, la incidencia global del CCR ha aumentado un 1,5% por año en los hombres y un 1,6% por año en las mujeres, entre los 20 y los 49 años de edad [8]. El cáncer rectal por sí solo ha aumentado en más de un 50% en el grupo de edad entre los 34 y 49 años desde 1980 hasta el presente [4]. Esa marcada disparidad entre los 2 grupos de edad ha desencadenado un mayor interés relacionado especialmente con el diagnóstico, las características clínico-patológicas específicas en el joven, el pronóstico y la sobrevida.

La relación entre la demora en el diagnóstico, el estadio al momento de hacerse el diagnóstico y sus efectos en la sobrevida a 5 años en el joven es una cuestión clave de la salud pública. Los pacientes más jóvenes pueden experimentar una demora en el diagnóstico final, conduciendo potencialmente a un estadio avanzado al momento del diagnóstico o a un peor pronóstico.

El propósito de este estudio fue examinar la línea de tiempo entre el inicio de los síntomas y el momento del diagnóstico y tratamiento subsecuente, en pacientes tratados por cáncer rectal por encima y por debajo de los 50 años de edad, en un centro médico académico. La hipótesis de los autores fue que los pacientes más jóvenes con cáncer rectal podrían reportar síntomas más tardíamente y tener una menor probabilidad de ser derivados de manera oportuna para la eval


Métodos

Diseño
Se efectuó un estudio retrospectivo de casos controlados de una sola institución, de pacientes tratados por adenocarcinoma de recto en el University of Vermont Medical Center, desde el 1 de enero de 1997 hasta el 31 de diciembre de 2007, permitiendo un seguimiento alejado de 5 años. Después de la aprobación del comité de revisión institucional, los pacientes fueron identificados en el registro de tumores, certificado por la American College of Surgeons Commission on Cancer.

Los pacientes consecutivos diagnosticados con cáncer rectal por debajo de los 50 años de edad fueron emparejados en una relación 1:1 con pacientes mayores de 50 años seleccionados al azar, con base en el sexo y fecha de diagnóstico. Los pacientes sólo diagnosticados o vistos como segunda opinión, pero no tratados en el University of Vermont Medical Center, y aquellos con antecedentes personales de enfermedad inflamatoria intestinal, síndromes conocidos de predisposición genética (por ej., poliposis adenomatosa  familiar y cáncer colorrectal no polipósico hereditario) o que fueron receptores de un trasplante de órgano sólido, fueron excluidos.

Escenario y sujetos
Se registró para cada paciente la edad, sexo, condado de residencia, antecedentes familiares de cáncer colorrectal, estadio, tratamiento y sobrevida por estadio, tomados del registro de tumores. Se realizó una revisión de las historias clínicas de internación y ambulatorias para identificar los síntomas presentados y la subsiguiente evaluación diagnóstica. Para evaluar una demora en el diagnóstico, se recolectaron los siguientes momentos: (1) tiempo desde el primer síntoma hasta la concurrencia a un profesional de la salud; (2) tiempo de la derivación de ese profesional a un especialista para la evaluación diagnóstica; (3) tiempo desde la derivación hasta el diagnóstico; y (4) tiempo desde el diagnóstico hasta el tratamiento inicial.

Análisis estadístico
Para evaluar las diferencias entre los dos grupos de edad en la base de datos, se usó el programa Stata/MP 14 (StataCorp, 2015, Stata Statistical Software; Release 14; StataCorp LP, College Station, TX). Se utilizó la prueba de chi cuadrado para analizar las diferencias de las variables categóricas entre los 2 grupos. La prueba U de Mann-Whitney se empleó para analizar las diferencias en las variables continuas entre los 2 grupos. Se reportaron las medianas y rangos intercuartilares. Un valor de P menor de 0,05 fue usado para determinar la significación estadística.


Resultados

Desde 1997 hasta 2007, 1.514 pacientes fueron identificados con cáncer colorrectal en el registro de tumores. Cuatrocientos cinco pacientes fueron diagnosticados con adenocarcinoma rectal y reunieron todos los criterios de inclusión durante el período en estudio. De ese grupo, 349 pacientes (86,2%) estaban por encima de los 50 años de edad y 56 pacientes (13,8%) por debajo.

Cincuenta y cuatro pacientes por debajo de los 50 años de edad (96%; Grupo 1) presentaron síntomas (sangrado rectal, dolor abdominal, dolor rectal, cambio en los hábitos intestinales), versus 45 pacientes (80%) por encima de los 50 años (Grupo 2); P igual a 0,008. No hubo diferencias significativas en la constelación global de síntomas presentados; el sangrado rectal fue el síntoma más común en ambos grupos.

Globalmente, los pacientes en el Grupo 1 tuvieron síntomas durante mucho más tiempo antes de concurrir al médico y fueron derivados más tardíamente al especialista que los pacientes en el Grupo 2. El intervalo desde el comienzo de los síntomas hasta la concurrencia inicial ante un médico fue de 121 días en el Grupo 1, comparado con 21 días en el Grupo 2 (P < 0,0001).

El tiempo desde la presentación inicial ante el médico hasta la derivación fue de 10 días en el Grupo 1, comparado con 7 días en el Grupo 2 (P = 0,05). Globalmente, el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el comienzo del tratamiento fue de 217 días para el Grupo 1, comparado con 58 días para el Grupo 2 (P < 0,0001).

La estadificación del American Joint Committee on Cancer no fue significativamente diferente entre los 2 grupos, siendo la enfermedad en estadio III el estadio más común en ambos grupos (P = 0,039). Además, la sobrevida a 5 años fue similar en los pacientes por debajo y por encima de los 50 años de edad (64% vs 71%, respectivamente; P = 0,54).


Comentarios

En este estudio, los pacientes jóvenes con cáncer rectal experimentaron una demora significativa desde el comienzo de los síntomas hasta el diagnóstico definitivo y el subsecuente tratamiento, cuando se los comparó con sus contrapartes de más años. Esa demora no contribuyó a empeorar el estadio del cáncer al momento de hacerse el diagnóstico, ni disminuyó la sobrevida a 5 años entre los 2 grupos en la población de pacientes estudiada.

La incidencia en aumento del cáncer de recto en pacientes por debajo de los 50 años de edad, en particular en los pacientes con edad entre los 40 y los 49 años, ha sido claramente establecida en los años recientes a través del análisis de grandes bases de datos de sobrevida, epidemiología y resultado final, así como en revisiones institucionales más pequeñas [2,8-11].

Ese aumento ha llevado a varias cuestiones epidemiológicas intrigantes, incluyendo si esa población tiene un pronóstico general más pobre, una mayor predisposición genética, una distribución tumoral diferente y/o un estadio más avanzado del cáncer al momento del diagnóstico. Desde la perspectiva de la salud pública, es imperativo conocer si existe, de hecho, una demora en el diagnóstico y en qué momento ocurre, dentro de la cadena de eventos desde el comienzo de los síntomas hasta el tratamiento definitivo.

La demora en el diagnóstico de los pacientes jóvenes con adenocarcinoma rectal fue sustancial en este estudio. Los retardos en el diagnóstico han sido brevemente discutidos en la literatura, pero las razones exactas para la demora y las implicancias para el estadio y el pronóstico son inciertas [5,12]. En este estudio, los pacientes con cáncer de recto por debajo de los 50 años de edad tuvieron síntomas 6 veces más prolongados (en días) que sus contrapartes con más años, antes de buscar atención médica.

Además, tomó 1,5 veces más tiempo (en días) la derivación de esos pacientes a un especialista para su evaluación diagnóstica. Eso condujo a una demora de 7 meses desde el comienzo de los síntomas hasta el tratamiento inicial, comparado con los 2 meses en el grupo de pacientes con más de 50 años de edad.

Una demora diagnóstica similar ha sido descrita en otras instituciones [5,13]. Se ha postulado que esas demoras ocurren en varios puntos de la cadena de los eventos que son requeridos para un diagnóstico oportuno. En este estudio, la demora ocurrió en la presentación inicial ante el médico, con la mayoría de los pacientes con menos de 50 años de edad tomando entre 60 y 285 días para buscar atención médica, comparado con entre 10 y 90 días en sus contrapartes con más años.

Además, también les tomó a los médicos entre 5 y 55 días derivar a los pacientes más jóvenes a un especialista, comparado con entre 3 y 14 días en sus contrapartes con más edad. Sin embargo, una vez hecho el diagnóstico, no hubo diferencia en el tiempo desde el diagnóstico hasta el tratamiento en los 2 grupos.

La razón exacta para esos 2 puntos de demora es probablemente multifactorial. Langenbach y col. [14,15], buscaron la causa de las demoras a través de todos los grupos de edad. Las influencias sociales, síntomas presentes y tipo de médicos ante los que el paciente se presentó inicialmente, influenciaron en la demora desde el comienzo de los síntomas hasta el tratamiento. Muchas de esas causas son particularmente aplicables a la población de pacientes más jóvenes.  Los pacientes pueden creer que son “demasiado jóvenes” para preocuparse por el cáncer o la falta de acceso a la atención primaria o al seguro de salud.

Cuando reportan los síntomas a un profesional de la salud, las quejas pueden ser atribuidas más fácilmente a un diagnóstico benigno, tal como hemorroides, fistulas o fisuras, en lugar de a una enfermedad maligna. A pesar de la creciente evidencia de que el CCR en la población más joven suele ser más esporádico, muchos médicos consideran aún que la investigación de los síntomas es necesaria sólo en pacientes con una clara predisposición familiar.

Finalmente, todos los pacientes sintomáticos por encima de los 50 años de edad, cumplen con los criterios para una investigación de rutina del CCR y los médicos pueden utilizar la oportunidad de una presentación sintomática para plantear la cuestión y urgir al paciente a realizar una evaluación diagnóstica, si su régimen de detección no está actualizado.

Un área mayor de discusión es si los individuos entre 40 y 49 años de edad deberían ser sometidos a colonoscopías diagnósticas. En los pacientes por debajo de los 50 años de edad, las indicaciones para la detección colónica están limitadas, a menos que sea considerado de alto riesgo. Se recomienda a los pacientes con un familiar de 1º grado con CCR que se realicen una colonoscopía a partir de los 40 años o 10 años antes de la edad del pariente más joven [16,17].

Además, si un paciente tiene una historia familiar sugestiva de un síndrome hereditario definido de CCR, tal como un CCR hereditario no polipósico o una adenomatosis poliposa familiar, debería tener una detección más temprana. No obstante, sólo el 15% al 20% de la población por debajo de los 50 años de edad cumpliría con los criterios para una detección temprana, dado que la mayoría de esos cánceres parecen ser esporádicos [18]. Eso deja un subgrupo grande de pacientes que no caen dentro de las guías para la colonoscopía de detección, dejándolos con un riesgo alto para una demora en el diagnóstico.

En un estudio de Przybyla y col. [19], se demostró que en un período de 5 años, el 34,7% de los pacientes sometidos a intervención quirúrgica por cáncer de colon era menor de 50 años o mayor de 75 años de edad, por lo que no cumplían con las recomendaciones por edad de la US Preventive Service Task Force para la detección colónica. De esos pacientes, el 11% estaba por debajo de los 50 años de edad [19]. El promedio de la edad para el diagnóstico en la cohorte más joven en el presente trabajo fue de 45 años, con la mayoría de los pacientes entre los 39 y 47 años.

Si la edad para la detección se hubiera bajado a los 40 años, la mayoría de esa población sería elegible para la detección y la demora podría haberse reducido o eliminado. No obstante, la demora en el diagnóstico no impactó adversamente el estadio al momento de la consulta o la sobrevida a 5 años en este estudio.

Estudios previos han sugerido que los pacientes más jóvenes se presentan con una enfermedad en estadio avanzado y tienen un peor pronóstico [11,20-22]. Sin embargo, estudios más recientes mostraron que la sobrevida a 5 años entre los 2 grupos es similar. O´Connell y col. [23], hallaron que, aunque su cohorte más joven tuvo un estadio más avanzado del cáncer al momento del diagnóstico, la sobrevida global a 5 años fue similar a la de aquellos en la cohorte con más de 50 años, como también se observó en el presente estudio.

Las limitaciones de este estudio incluyen el hecho de que proviene de una única institución y los resultados pueden no ser generalizables a otros escenarios. Además, pudo haber un sesgo en los médicos al enviar a los pacientes más jóvenes con cáncer rectal (especialmente los hombres jóvenes) a la institución de los autores, debido a la presión en ese grupo etario para la preservación esfinteriana. También es probable que exista un sesgo de memoria en ese grupo de pacientes que pudieron no haber sido capaces de precisar cuando comenzaron sus síntomas; no obstante, no queda claro si eso sería diferente para los pacientes en las 2 cohortes.

Los autores de este trabajo creen que la incidencia en aumento del cáncer rectal en pacientes jóvenes es notable y de gran preocupación. Sigue existiendo una brecha en el conocimiento sobre el origen de esa tendencia; sin embargo, una mayor conciencia puede disminuir el tiempo inicial hasta el diagnóstico en ese grupo y mejorar los resultados.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

 

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