Una guía de exploración y tratamiento | 27 JUN 16

Dolor plantar en el talón

La causa más común de dolor plantar del talón es la fascitis plantar
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Autor/a: Martin J Thomas, Hylton B Menz, Christian D Mallen Fuente: BMJ 2016;353:i2175  Plantar heel pain
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Lo que necesita saber

La causa más común de dolor plantar del talón es la fascitis plantar

Probar con la autogestión de prueba durante unos meses con: reposo relativo,  analgesia simple, estiramiento, pérdida de peso, plantillas o soportes para el arco, y modificación del calzado para los pacientes con fascitis plantar


Viñeta clínica

Un antiguo encargado de un comercio de 56 años se queja desde hace cuatro meses de dolor debajo de su talón izquierdo. Es peor a primera hora de la mañana y después de estar sentado.

Lo que se debe hacer

Aproximadamente una de cada 10 personas mayores de 50 años reportan plantar del talón.1 Un estudio reciente de ultrasonido de 175 pies con dolor plantar del talón en una población de atención secundaria diagnosticó fascitis plantar en el 73% de casos.2 Los síntomas anteriores son típicos.

Tome una historia clínica

Se pide al paciente que relato cómo es el dolor y lo que se siente. Los pacientes con fascitis plantar describen típicamente un fuerte dolor debajo del talón. Puede extenderse a lo largo del arco del pie, de la inserción, a lo largo de la longitud de la fascia plantar. El dolor empeora cuando da sus primeros pasos por la mañana y alivia después de unos minutos de caminar, pero puede volver con la carga de peso después de períodos de inactividad durante el día. Los síntomas son bilaterales en alrededor de un tercio de casos.3

Explore otros diagnósticos

El trauma de una caída sobre el talón desde la altura puede fracturar el calcáneo, por ejemplo. La cirugía previa en el área podría dar lugar a dolor en el talón de larga data de causas iatrogénicas. Si hay dolor en el cuerpo, otros síntomas o malestar sistémico en otro lugar, considere la artropatía inflamatoria. En tales casos, la rigidez del talón puede prolongarse por más de 30 minutos por la mañana. Puede haber dolor por la noche o dolor prolongado cuando la carga de peso ha cesado. Los síntomas bilaterales son comunes. Preguntar si se ven afectadas otras articulaciones.

La malignidad es sospechosa en aquellos con dolor incesante, pérdida de peso, o un historial de cáncer.

En las personas con debilidad muscular, síntomas sensoriales, o de la pierna, que acompañen al dolor plantar o dolor de espalda, sospechar un problema neurológico que cause dolor referido a la pierna, como la radiculopatía lumbar, el atrapamiento del nervio, o el síndrome del túnel tarsiano.

Tenga en cuenta otros factores de riesgo

El envejecimiento se asocia con un aumento de la rigidez de la almohadilla del talón y el engrosamiento de la fascia plantar4 que puede contribuir a la fascitis plantar. Permanecer de pie durante largos períodos de tiempo se asocia con un aumento de cuatro veces de la prevalencia de fascitis plantar. La de la obesidad se vincula con un aumento de cerca de seis veces en la fasciitis.5

Examen físico

Comparar ambos talones. Un punto de sensibilidad sobre la inserción de la fascia plantar en el tubérculo medial del calcáneo, con o sin sensibilidad por debajo del arco longitudinal medial, objetivamente confirma un diagnóstico clínico de fascitis plantar.

Observe y palpe para detectar la inflamación de los tejidos blandos alrededor de la cara medial del tobillo, talón, y en la parte media del pie, lo que puede indicar un desgarro o rotura, con especial participación del tibial posterior. Si hay inflamación con adelgazamiento de los tejidos blandos debajo del talón y el dolor es más difuso bajo el talón, sospechar pérdida almohadilla de grasa.

Figura 1

Anatomía del tejido blando figura 1 relevante para el diagnóstico diferencial del dolor plantar del talón. Para la fascitis plantar que se confirmará, dolor a la palpación se hace sentir sobre la inserción de la fascia plantar en el tubérculo medial del calcáneo. Más dolor generalizado en torno a la cara medial del tobillo, talón, y la parte media del pie puede indicar un desgarro, particularmente a lo largo del tibial posterior. El dolor plantar más difusa bajo el talón puede indicar adelgazamiento almohadilla de grasa.

Lo que debe hacer

  • Si el diagnóstico clínico es la fascitis plantar, rara vez son necesarias nuevas investigaciones.
     
  • Explique al paciente que la fascitis plantar es la inflamación de la banda de tejido que soporta el arco del pie.
     
  • Investigar o derivar al especialista a aquellos en quienes se sospecha artropatía inflamatoria no diagnosticada, una fractura u otro diagnóstico que justifique el diagnóstico y la gestión en la atención secundaria.

Lo que hay que decir al paciente

Explicar al paciente que la mayoría de los síntomas generalmente se resuelven en 12 meses, independientemente de tratamiento.6 En el 11% de las personas con fascitis plantar el problema se repite7 y la fascitis plantar es más probable entre individuos con sobepeso8.  Teniendo en cuenta que el índice de masa corporal elevado es modificable y la reducción de peso tiene múltiples beneficios para la salud, recomendar estrategias de control de peso de activas.

Aunque la fascitis plantar es común, no tenemos pruebas claras sobre lo que funciona mejor. Hay un conjunto de opciones que los expertos piensan que son útiles y que se exponen en las guías clínicas para los profesionales (por ejemplo, la sección ortopédica de la American Physical Therapy Association9).

Asesorar al paciente a descansar los pies en cierta medida durante al menos seis semanas. El paciente podría buscar un patrón de trabajo alternativo para evitar permanecer de pie y caminar durante períodos prolongados. Estas medidas podrían ser apoyadas por una nota en forma (declaración de aptitud para el trabajo).

Considere la analgesia simple y medicamentos orales anti-inflamatorios no esteroides si estos no están contraindicados. Sin embargo, no hay evidencia concreta de su efectividad10.

Las recomendaciones de los expertos sugieren que los ejercicios sencillos, por ejemplo rodar el arco del pie sobre un objeto, como un rodillo o lata de bebida durante unos minutos por lo menos dos veces al día puede ayudar a mejorar la flexibilidad y aliviar el dolor durante un período de dos a ocho semanas .

Una reciente revisión sistemática sugiere que la extensión (estiramiento) de la fascia plantar además del tendón de Aquiles puede ser beneficioso para mejorar el dolor y el movimiento (ver fig 2⇓ para ejemplos).11

Figura 2


Figura 2 ejercicios de estiramiento para el dolor plantar del talón. (I) el estiramiento de la fascia plantar: en una posición sentada cómoda, pasiva extender los dedos de los pies. (Ii) Gemelos en máquina: sentado con la pierna extendida, enganchar una toalla alrededor de los dedos de los pies y la parte delantera del pie y luego tirar del pie hacia el cuerpo en flexión dorsal (A y B). A medida que el dolor lo permite, el progreso se extienden en la carga de peso apoyado en una pared (C y D). Para ambos tramos de la pantorrilla, la rodilla recta enfatiza el gastrocnemio (A y C) y la rodilla doblada hace hincapié en el sóleo (B y D)

Asesorar al paciente a usar calzado de apoyo cerrado. Plantillas o soportes para el arco que soporten el contorno y el arco puede proporcionar alivio del dolor.9

Animar a los pacientes a tener en cuenta todo lo anterior y a experimentar con lo que se siente más cómodo. Si los síntomas no mejoran después de unos pocos meses, considerar la derivación a servicios especializados como la fisioterapia o podología, quizás guiado por el aspecto físico del pie y la respuesta respecto a la primera línea de tratamiento ofrecida.10

 

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