Células madre en el IAM/ST reperfundido

Introducción

La terapia basada en células madre es una potencial opción terapéutica en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM). La inyección intracoronaria de células mononucleares autólogas derivadas de médula ósea (CMADMO), y la movilización de células madres endógenas por el factor estimulador de colonias de granulocitos (granulocyte colony-stimulating factor; G-CSF), son algunas de las vías de administración evaluadas.

Los resultados de estas estrategias, en términos de mejoría en la función contráctil y supresión de la remodelación negativa en el ventrículo izquierdo (VI), fueron variables en ensayos clínicos aleatorizados (ECA). No obstante, nunca se comparó la eficacia de estos dos enfoques específicos, ni tampoco se evaluó su combinación. El objetivo del presente estudio es comparar la eficacia de la inyección intracoronaria de CMADMO, la movilización por G-CSF, o la combinación de ambas terapias, con el tratamiento convencional del IAM.

Métodos

El Trail of Hematopoietic Stem Cells in Acute Myocardial Infraction (TECAM) es un estudio aleatorizado, multicéntrico, abierto, a simple ciego, y controlado con placebo, en el que se comparó la eficacia de los 3 enfoques de terapia celular para para prevenir la remodelación ventricular adversa en pacientes con IAM con elevación del segmento ST satisfactoriamente reperfundido.

Población de pacientes

Los pacientes fueron seleccionaron de 8 hospitales españoles que incluyeron: el Instituto de Ciencias del Corazón (n = 81), el Hospital General Universitario Gregorio Marañon (n = 21), el Hospital Universitario de Salamanca (n = 5), el Hospital Rio Hortega (n = 4), el Complejo Hospitalario de León (n = 4), el Hospital Río Carrión de Palencia (n = 3), el Hospital de Segovia (n = 1), y el Hospital General Yague de Burgos (n = 1), entre noviembre de 2005 y enero de 2010.

Los criterios de inclusión fueron: edad mayor de 18 años, IAM diagnosticado con elevación de las enzimas cardíacas y del segmento ST de 6 mm o más, aquinesia o hipoquinesia en el área relacionada con la arteria comprometida, reperfusión realizada mediante intervención coronaria percutánea (ICP) o ICP posterior a la fibrinólisis, implantación de stent liberador de drogas (SLD), y una revascularización adecuada de las arterias coronarias remanentes antes de la terapia con células madre.

Por otro lado, los criterios de exclusión fueron: shock cardiogénico, presunción o pruebas de complicaciones mecánicas del infarto, antecedentes de taquicardia ventricular sostenida o fibrilación auricular, pacientes con desfibrilador cardíaco o candidatos a su implementación, tratamiento con fármacos experimentales durante las últimas 4 semanas, uso o potencial uso de sustancias antineoplásicas, antecedentes oncológicos en los últimos 5 años, tratamiento previo con revascularización transmiocárdica con láser,mujeres en edad fértil, enfermedades concomitantes graves, sangrados activos o cirugías mayores en las últimas 2 semanas, antecedentes de enfermedad hematológica maligna o trastornos de hipercoagulabilidad, insuficiencia renal previa (creatinina mayor de 2.5 mg/dl), antecedentes de accidente cerebrovascular el año previo, cirugía mayor prevista para el próximo año, antecedentes de enfermedad cardiovascular, pruebas de hipersensibilidad al tratamiento con G-CSF, o incapacidad para firmar el consentimiento informado.

Protocolo del estudio y enfoques de células madre

Todos los pacientes fueron reperfundidos con un DES según el protocolo, y se tomó como día 0 al día de la revascularización de la arteria infartada. En el día 1, los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente en los siguientes subgrupos: quienes recibieron una inyección intracoronaria de CMADMO, quienes fueron tratados con movilización con G-CSF, pacientes que fueron tratados con ambas terapias, o individuos sometidos al tratamiento convencional del IAM.

Inmediatamente después de la aleatorización, se inyectó a los pacientes del subgrupo de movilización y a quienes debían recibir ambas terapias, una dosis de 10 ug/kg/día de G-CSF subcutánea por 5 días. Por otro lado, el tratamiento con CMADMO se realizó entre los días 3 y 5, tanto en el grupo que recibió solamente CMADMO como en el grupo que combinó ambas terapias.

Seguimiento

Se realizó una evaluación clínica al inicio del estudio, a los 30 días, y luego cada 3 meses hasta cumplir el año. Se determinaron las concentraciones de creatinquinasa, creatinquinasa MB, y troponina T cardíaca antes y a las 24 horas del trasplante y se realizó monitoreo electrocardiográfico continuo; se efectuaron ecocardiografía, cardiorresonancia magnética (CRM) y cateterismo cardíaco, al inicio y a los 12 meses, incluyendo una angiografía del VI y una angiografía coronaria.

Evaluación de la función del VI

Mediante CRM y un modelo de 16 segmentos se evaluó la función del VI. Cada segmento ventricular recibió un puntaje de acuerdo a su motilidad: normal = 1, hipoquinético = 2, aquinético = 3, disquinético = 4. Luego, a través de la suma de los puntajes de los segmentos divididos la cantidad de segmentos visualizados, se calculó el índice de motilidad de la pared (IMP). Se calcularon también la fracción de eyección del VI (FEVI), el volumen de fin de sístole del VI (VFSVI) y el volumen de fin de diástole del VI (VFDVI).

Criterios de valoración

El criterio principal de valoración fueron los cambios absolutos en la FEVI y en el VFSVI desde el inicio del estudio a los 12 meses, medidos por CRM. Los criterios secundarios de valoración incluyeron: los cambios en el VFDVI, el tamaño del infarto, el IMP, y los eventos clínicos.

Resultados

Inclusión y características de base