Consenso de expertos | 06 JUN 16

Evaluación pre-deportiva en estudiantes, ¿cómo actuar?

Pesquisa sistemática previa a la participación en deportes, los niveles de participación permitidos ante un problema cardiovascular y la preparación para responder a la muerte súbita cardíaca.
Autor/a: Hainline B, Drezner JA, Baggish A Fuente: Journal of Ammerican College of Cardiology 2016 Interassociation Consensus Statement on Cardiovascular Care of College Student-Athletes
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Resumen

La evaluación cardiovascular y el cuidado de los estudiantes universitarios deportistas reciben cada vez más atención, tanto del público en general como de los médicos. Las estrategias surgidas son la pesquisa sistemática de los estudiantes deportistas, las recomendaciones sobre los niveles de participación permitidos en los deportistas con trastornos cardiovasculares y la preparación para responder a episodios cardíacos inesperados en campos o estadios deportivos. La mayor importancia se dio a la muerte súbita cardíaca y a la utilidad de la pesquisa sistemática.

La National Collegiate Athletic Association (NCAA) convocó a un grupo de trabajo multidisciplinario para estudiar los cuidados cardiovasculares en estudiantes universitarios deportistas a fin de llegar a un consenso entre las asociaciones que la forman. El presente documento resume las deliberaciones del grupo de trabajo y las discusiones de seguimiento e incluye la evidencia disponible sobre el riesgo cardiovascular,  la evaluación preparticipación y el reconocimiento del paro cardíaco y la respuesta al mismo

El objetivo fue analizar y evaluar los problemas cardiovasculares en esta población y crear una declaración de consenso y recomendaciones a futuro. El centro de interés principal fue la muerte súbita cardíaca y la utilidad de la pesquisa sistemática con electrocardiograma o sin él. Este Resumen Ejecutivo muestra los puntos principales tratados en el grupo de trabajo y las discusiones posteriores durante el proceso de revisión.


RESUMEN EJECUTIVO: DECLARACIÓN DE CONSENSO SOBRE LOS CUIDADOS CARDIOVASCULARES DE LOS DEPORTISTAS UNIVERSITARIOS

Evaluación preparticipación

1. El propósito de la evaluación preparticipación es identificar las afecciones que pueden causar en estudiante deportista riesgo de muerte o lesión catastrófica, a fin de modificar y reducir el riesgo a través del tratamiento. Además, la evaluación preparticipación proporciona las siguientes oportunidades:

a. Asegurar que los problemas de salud actuales reciban el tratamiento apropiado.

b. Identificar los trastornos que actúan como barrera al rendimiento.

c. Brindar al estudiante deportista la oportunidad de establecer relación con el entrenador, el médico y otros miembros del equipo de salud que participen de los cuidados médicos continuos.

d. Evaluar las características que pueden poner al estudiante deportista en riesgo de futura lesión o enfermedad.

e. Eepasar los medicamentos o suplementos que reciben los estudiantes deportistas.

f. Educar a los estudiantes deportistas sobre los riesgos para la salud, las conductas relacionadas con la salud y cómo evitar las lesiones en la práctica deportiva.

2. La NCAA apoya la pesquisa cardiovascular previa a la participación mediante una exhaustiva anamnesis personal y familiar y un examen físico, como las recomendaciones de 14 puntos de la American Heart Association (AHA) o la Pre-Participation Physical Evaluation Monograph, Cuarta edición (PPE-4).

3. El proceso de la evaluación previa a la participación debe ser formal y efectuarse por escrito.

a. Los registros del examen se deben guardar en un archivo seguro y accesible, por lo menos durante toda la carrera universitaria del estudiante deportista y lo deben acompañar si el estudiante pasa a otra universidad.

4. Según los recursos locales, la pesquisa cardíaca debe ser de alta calidad.

5. Numerosas instituciones utilizan el electrocardiograma (ECG) como parte del a pesquisa cardíaca preparticipación, aunque no hay consenso sobre su utilidad. Para éstas se proporcionan las siguientes recomendaciones:

a. Planeamiento y coordinación previos del ECG

_ Antes de efectuar los exámenes físicos preparticipación, los médicos del equipo, los entrenadores deportivos y los administradores deportivos se deben reunir para discutir el empleo del ECG en la pesquisa sistemática de los estudiantes deportistas. Un especialista cardiovascular con conocimientos y experiencia debe efectuar la lectura de los ECG y coordinar cualquier prueba necesaria cuando se halle alguna patología en el ECG.

_ Se debe acordar si el ECG para la pesquisa se efectuará en todos los estudiantes deportistas o sólo para los grupos de alto riesgo.

_ Se debe informar a los estudiantes deportistas sobre los fundamentos de emplear el ECG en la pesquisa y su utilidad.

_ Se debe acordar sobre los estándares para interpretar el ECG y las maneras de efectuar rápidamente otras pruebas en caso de un ECG patológico.

b. Protocolo de la pesquisa sistemática

_ La pesquisa con el ECG se debe implementar como parte de una pesquisa cardiovascular integrada, con anamnesis y examen físico estandarizados, como las recomendaciones de 14 puntos de la AHA o el PPE-4.

_ El ECG se debe obtener con equipos y personas entrenadas según las recomendaciones del American College of Cardiology (ACC)/AHA/Heart Rhythm Society.

c. Interpretación y pruebas secundarias

_ El ECG se debe interpretar con estándares modernos que distingan los hallazgos normales relacionados son el remodelado ventricular fisiológico de los deportistas entrenados de las anomalías que sugieran un trastorno cardíaco de base.

_ Se pueden obtener recomendaciones de consenso en el sitio web de aprendizaje del BMJ (BMJ Learning web site).

d. Tratamiento de los trastornos cardíacos identificados asociados con la muerte súbita cardíaca (MSC):
La ACC/AHA proporcionan recomendaciones para la participación segura de deportistas con trastornos cardiovasculares, que se pueden emplear como orientación inicial.


RECONOCIMIENTO Y RESPUESTA AL PARO CARDÍACO, INCLUYENDO PLANES DE ACCIÓN DE URGENCIA

1. Se recomienda un plan de acción (PAU) de urgencia, escrito, para tratar el paro cardíaco. Los aspectos esenciales del plan son:

a. Asegurar el entrenamiento anticipado de socorristas en reanimación cardiopulmonar (RCP) y el empleo del desfibrilador externo automático (DEA). Este entrenamiento no se debe limitar a los entrenadores y los médicos del equipo, sino que debe incluir, pero no limitarse a, los instructores y el personal administrativo.

b. Establecer un sistema de comunicación de urgencia eficaz, que debe estar en funcionamiento antes del inicio de las clases.

c. Asegurar el fácil acceso a la desfibrilación inmediata.

_ Debe haber DEA en la vecindad inmediata (a no más de 3 minutos de caminata) de todos los lugares de alto riesgo, incluyendo, pero no limitado a la sala de pesas/entrenamiento, las canchas de básquet, fútbol/ lacrosse/béisbol //softball, el hipódromo y las instalaciones en el interior de la institución.

d. Asegurar DEA cargados y en buen funcionamiento. Se debe mantener una lista de verificación para cada DEA, que indique la fecha en que fue verificado y por quién. La verificación se debe efectuar por lo menos una vez al mes.

e. Integrar el personal de urgencias del lugar y los programas de DEA con el sistema de servicios de urgencias. Esta integración se debe efectuar antes del comienzo de las clases y es necesario diferenciar entre las prácticas habituales y las competencias. Para las competencias con gran público (por ejemplo partidos de fútbol o de básquet), el punto de entrada y salida del personal y de los vehículos de urgencias se debe establecer de antemano.

f. Practicar y repasar el plan de respuesta a las urgencias por lo menos una vez al año.


INTRODUCCIÓN

Este documento resume las discusiones del grupo de trabajo y las discusiones de seguimiento con los miembros del mismo durante el proceso de revisión. El documento analiza:

1. El riesgo cardiovascular en los estudiantes universitarios deportistas.

2. La evaluación preparticipación.

3. La evidencia que evalúa la eficacia de la pesquisa preparticipación para la detección del riesgo cardiovascular.

4. El ECG como instrumento de pesquisa para pronosticar el riesgo de muerte súbita cardíaca.

5. Los centros de derivación regionales para evaluar los deportistas con un trastorno cardiovascular presunto o conocido.

6. El reconocimiento y la respuesta ante el paro cardíaco.

7. Las iniciativas de investigación cardiológica.

RIESGO CARDIOVASCULAR EN LOS ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS DEPORTISTAS

Aunque el ejercicio regular beneficia la salud, la participación deportiva entraña riesgo de lesiones. Si bien el esfuerzo excesivo durante la práctica de deportes, tanto en el entrenamiento durante competencias, se asocia con aumento del riesgo de MSC, la cuestión no está totalmente resuelta.

Para los propósitos de este documento, la MSC se define como una muerte inesperada debida a causas cardíacas que ocurre en un corto período de tiempo en una persona con enfermedad cardiovascular previa o sin ella. La MSC se debe diferenciar de la muerte relacionada con el esfuerzo excesivo en deportistas que no es de causa cardíaca primaria, por ejemplo, el golpe de calor y la rabdomiólisis.

La MSC en estudiantes deportistas dela NCAA se cita como un episodio infrecuente o por el contrario como un episodio que ocurre con tanta regularidad que exige mayor investigación. Como sucede con muchos debates epidemiológicos, la verdad depende de cómo se formule la pregunta, el abordaje metodológico empleado y la determinación de si la MSC se produjo durante o poco después de la participación deportiva o como parte del riesgo de MSC en la población general. La causa no traumática de muerte más común entre estudiantes universitarios deportistas es la MSC, que representa aproximadamente el 75% de las muertes en estudiantes universitarios deportistas durante el deporte y el ejercicio.

Investigaciones analizaron la MSC en deportistas de la NCAA durante 10 años (2003 - 2013). El riesgo global de MSC en un estudiante deportista dela NCAA durante o poco después de un gran esfuerzo físico se estima en 1 en 54000 deportistas/ año (0,0019%) y es mayor en varones que en mujeres. Algunos deportistas tienen mayor riesgo que otros. Un jugador de básquetbol tiene un riesgo de MSC relacionada con el esfuerzo excesivo de 1 en 9000 (0,011%), que es mayor que el de cualquier otro grupo de deportistas. Otros deportes con mayor riesgo que el promedio son el fútbol masculino (1 en 36000 o 0,0028%), y la carrera a campo traviesa en mujeres (1 en 47000 o 0,0021%).


LA EVALUACIÓN PREPARTICIPACIÓN

LA NCAA exige que todo estudiante deportista se someta a una evaluación preparticipación por un médico antes de participar en un deporte. Esta evaluación se exige cuando el estudiante se matricula en la institución, (dentro de los 6 meses anteriores a su participación en cualquier práctica o competencia) con un cuestionario sobre su salud actualizado anualmente y la medición de la presión arterial.

El manual de Medicina del deporte 2014-15 de la NCAA estipula que la evaluación médica debe incluir los antecedentes sobre la salud, las vacunas y un examen físico centrado en los sistemas cardíaco, neurológico y musculoesquelético. Además, las “Inter- Association Consensus: Diagnosis and Management of Sport-Related Concussion Guidelines” de 2014, recomiendan que todos los estudiantes deportistas sean sometidos a una evaluación única de conmoción cerebral que incluya los antecedentes de conmoción, la evaluación de los síntomas y una evaluación cognitiva y del equilibrio.

Diversas sociedades y autoridades médicas caracterizaron el objetivo de pesquisa sistemática de la evaluación preparticipación como un medio para identificar o sospechar anomalías y enfermedades cardiovasculares que se asocian con falta de seguridad en la participación deportiva en general o con MSC en especial y como modo de aumentar la seguridad en la participación deportiva.

Estos objetivos de la pesquisa tienen un elemento en común: la identificación de problemas potencialmente mortales donde la participación en deportes competitivos podría poner al deportista en riesgo.

La AHA publicó recomendaciones para la pesquisa preparticipación del os deportistas que participan en competencias en 1996 y en 2007 y las actualizó en 2014, abarcando también a todos los jóvenes sanos de 12 - 25 años.

Las recomendaciones de 2014 no aconsejaban la pesquisa cardiovascular universal, pero sí en deportistas.
La evaluación preparticipación ofrece muchas oportunidades, además de la pesquisa, para identificar trastornos cardiovasculares graves.

La evaluación preparticipación y la evaluación periódica de salud también cumplen las funciones ya enumeradas más arriba (véase Resumen ejecutivo al inicio de este artículo).

La evaluación preparticipación no necesita centrarse exclusivamente sobre las cuestiones de salud y rendimiento actuales, sino que también puede ser la oportunidad para evaluar el riesgo de cuestiones de salud y calidad de vida a futuro. Por ejemplo, se puede detectar y estudiar la hipertensión en período inicial o el síndrome metabólico incipiente, que predisponen a enfermedad cardiovascular ulterior.

Con respecto a la educación, se pueden crear programas que permitan la difusión de información sobre temas clave en la salud de los estudiantes deportistas, como el consumo de tabaco y de drogas, las características de la alimentación, el empleo de suplementos que mejoran el rendimiento, la conmoción cerebral, el cuidado del peso y la salud mental.


EVIDENCIA QUE EVALÚA LA EFICACIA DE LA PESQUISA PREPARTICIPACIÓN PARA LA DETECCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

Si bien la pesquisa preparticipación se efectúa en los EEUU desde hace más de 50 años, la evidencia que apoya su eficacia para lograr el objetivo de prevenir la muerte relacionada con el deporte, es limitada. Las preguntas sobre los antecedentes médicos diseñadas a través de consensos de especialistas para detectar trastornos cardiovasculares no diagnosticados previamente, nunca recibieron validación científica. Muchas de las repuestas se consideran como “falsos positivos” y la manera de diferenciarlas de una respuesta realmente positiva sería una serie de cuidadosas preguntas de seguimiento.

 

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