Enfermedad hemolítica inmune | 16 ENE 17

Clampeo del cordón umbilical y aloinmunización neonatal

Beneficios del clampeo tardío del cordón umbilical en la aloinmunización de glóbulos rojos
Autor/a: Charles Garabedian, Thameur Rakza, Elodie Drumez, Marion Poleszczuk, Louise Ghesquiere, Bénédicte Wibaut, Marie-Hélène Depoortere, Pascal Vaast, Laurent Storme, Véronique Houfflin-Debarge Pediatrics 2016; 137(3):e20153236
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
Página 1

Introducción

La enfermedad hemolítica inmune del recién nacido es responsable de anemia e ictericia neonatal. El apoyo terapéutico de esta patología requiere, de acuerdo con el grado de gravedad, fototerapia (FT), y/o exanguinotransfusión (ET), y/o transfusiones de sangre, y/o infusión de inmunoglobulina.

Aproximadamente 25% a 60% del volumen sanguíneo total de la circulación placentaria fetal (54 a 160 ml) y 60% de los glóbulos rojos de la sangre fetal se encuentran en la circulación placentaria. Esta sangre es rica en células madre hematopoyéticas. Al nacer, el clampeo tardío del cordón umbilical (CTC) permite la transfusión de la sangre de la placenta, lo que puede representar hasta un cuarto a un tercio del volumen sanguíneo total del recién nacido a término.

Varios estudios y meta-análisis han estudiado los beneficios del CTC frente al pinzamiento precoz del mismo. En los recién nacidos prematuros, Rabe y col. mostraron, en un meta-análisis de 10 estudios describiendo un total de 454 neonatos prematuros, que los principales beneficios del CTC fueron el mayor volumen de sangre circulante durante las primeras 24 horas de vida, la menor necesidad de transfusiones sanguíneas (P = 0,004), y la menor incidencia de hemorragia intraventricular (P = 0,002).

Recientemente, Chiruvolu y col. confirmaron esos resultados con una reducción de la transfusión de glóbulos rojos temprana en el grupo de CTC en comparación con una cohorte histórica (13,3% vs. 33%) (Odds ratio 0,11, 0,03 a 0,41). En recién nacidos sanos, después del retraso del pinzamiento, se observó al nacimiento un aumento significativo en el hematocrito y la hemoglobina (Hb) en el rango fisiológico, y un aumento en el nivel de ferritina lo que condujo a una disminución significativa del riesgo de anemia en los primeros meses de vida.

A los 4 años de edad, el CTC en comparación con el pinzamiento temprano mejoró los puntajes en los dominios sociales y de habilidad motora fina, especialmente en varones. Sin embargo, el CTC nunca ha sido estudiado en casos de aloinmunización.

La hipótesis es que el CTC lleva a una mayor tasa de Hb al nacer. menor necesidad de transfusiones y puede disminuir la morbilidad neonatal

La hipótesis de los autores es que el CTC lleva a una mayor tasa de Hb al nacer permitiendo una menor necesidad de transfusiones (transfusiones de sangre o ET), lo que puede disminuir la morbilidad neonatal vinculada a esos procedimientos. Sin embargo, las reservas relativas al CTC en la aloinmunización de glóbulos rojos son los riesgos de sobrecarga del recién nacido con glóbulos rojos adicionales incompatibles, llevando a mayores niveles de bilirrubina.

En 2009, los autores comenzaron con el CTC en casos de aloinmunización de glóbulos rojos con una historia de transfusiones uterinas. El objetivo fue evaluar los potenciales beneficios y riesgos del CTC en un estudio comparativo de antes/después.


Métodos

Este fue un estudio comparativo de antes/después, desde enero de 2001 a diciembre de 2014, de todos los neonatos vivos seguidos después de padecer anemia fetal que requirió transfusión intrauterina (TIU). Se incluyeron series continuas de neonatos con CTC y se compararon con series continuas similares de una cohorte histórica con clampeo inmediato del cordón (CIC). La aprobación ética fue concedida por el Comité Francés de Ética en Investigación en Obstetricia y Ginecología.

En los primeros años del estudio, la TIU se indicó siempre que el índice óptico a 450 nm (DOD450) cayó en la zona III del diagrama de Liley. Esta técnica fue reemplazada progresivamente por la velocidad pico sistólica de la arteria cerebral media (VPS ACM). La anemia fetal se definió como una VPS ACM mayor de 1,5 a 1,55 MoM. La realización técnica de la TIU fue la misma que se describió previamente. La TIU se llevó a cabo hasta la semana 34 de gestación. Más allá de esta edad, se discutió la extracción fetal con los especialistas perinatales.

En el centro de los autores, existe una política sistemática de CTC en lactantes prematuros nacidos antes de las 34 semanas de gestación, de acuerdo con las recomendaciones del Consejo Europeo de Reanimación. Desde el 2009, han ampliado su protocolo de CTC para incluir los casos de aloinmunización de glóbulos rojos con una historia de transfusiones intrauterinas. Se definió como CTC al pinzamiento del cordón 30 segundos después del nacimiento. 

El nivel de Hb se evaluó durante la primera hora de vida. El manejo neonatal fue similar al descripto previamente. La fototerapia (FT) se administró con 2 dispositivos (Tunnel MIDEPREMA, Tours, Francia, y NATUS neoBlue, Natus Medical Inc, San Carlos, CA). Durante el período de estudio, el protocolo neonatal cambió y la FT se realizó sistemáticamente en caso de aloinmunización.

La ET se realizó con transfusión de doble volumen (160 ml/kg) usando eritrocitos irradiados y depletados de leucocitos y los criterios para la ET fueron un nivel de bilirrubina al nacimiento > 3,5 mg/dl o niveles de bilirrubina por encima del umbral en combinación con el fracaso de la FT. La indicación para la transfusión de glóbulos rojos fue un nivel de Hb al nacer <10 g/dl o la presencia de síntomas clínicos de anemia. 
Se recogieron los datos relativos a la historia obstétrica, el tratamiento prenatal, y los resultados neonatales hasta el alta de la UCIN.

Estadística
Se compararon 2 grupos: 1 sin CTC (grupo CIC) durante el primer periodo del estudio (enero 2001-junio de 2009) y 1 con CTC (junio 2009-diciembre 2014). El resultado primario fue la necesidad de transfusión de sangre o ET después del nacimiento. Los resultados secundarios fueron el nivel de Hb al nacimiento, los niveles máximos de bilirrubina post-natal libre en suero, la duración de la FT, la tasa de transferencia a la unidad neonatal, y la duración de la hospitalización inicial.

Las variables cualitativas se expresaron como frecuencias (porcentajes) y las variables cuantitativas como medias ± DEs o medianas (rangos) en caso de distribución no gaussiana (la normalidad de la distribución se comprobó gráficamente y mediante el uso de la prueba de Shapiro-Wilk).

Las comparaciones entre los 2 grupos se realizaron utilizando la prueba de χ2 (o la prueba exacta de Fisher cuando la frecuencia celular esperada era < 5) para las variables cualitativas y la prueba t de Student (o la prueba U de Mann-Whitney para la distribución no gaussiana) para las variables cuantitativas.
La prueba estadística se llevó a cabo a un nivel α de 2 colas de 0,05. Los datos fueron analizados utilizando con el software SAS, 9.4 (SAS Institute, Inc, Cary, NC).


Resultados

Se incluyeron series continuas de 72 recién nacidos: 36 con CIC (grupo 1) y 36 con CTC (grupo 2). Se realizó el pinzamiento del cordón en todos los neonatos del grupo con CTC.

El principal anticuerpo involucrado fue el Rhesus D (80,6% en el grupo 1 y 72,2% en el grupo 2). No hubo diferencias entre los 2 grupos en cuanto a la edad, la gestación, y la tasa de hidropesía fetal.
La edad gestacional y la Hb al momento de la primera TIU fueron comparables. El manejo prenatal fue similar durante los períodos, con un retraso comparable entre la última TIU y el parto, y la misma tasa de VPS ACM ≥1.5 Mo antes del parto. Se observaron 5 partos por cesárea de emergencia (4 en el grupo de CIC y 1 en el grupo de CTC) secundarios a bradicardia durante la TIU. El pinzamiento del cordón se realizó antes de la reanimación por el pediatra.

La edad gestacional al nacer y el peso de nacimiento fueron menores en el grupo de CIC. La hemoglobina al nacer fue más alta en el grupo de CTC (5,6 ± 2,4 vs. 6,7 ± 2,5 g/dl, P = 0,0003); 7 (25%) neonatos en el grupo de CIC vs. 24 (70,6%) en el grupo de CTC no tenían anemia al nacer (Hb > 12 g/dl; P = 0,004).
La tasa de transfusión neonatal fue similar entre los 2 grupos.

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Política de privacidad | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2024