En pacientes con miocardiopatía y disfunción VI | 25 ABR 16

Cirugía de revascularización coronaria

La cirugía junto al tratamiento médico tuvo resultados significativamente mejores que el tratamiento médico solo en pacientes con miocardiopatía isquémica al cabo de 10 años
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Resumen

El objetivo de este trabajo fue investigar la utilidad de la cirugía de revascularización coronaria agregada al tratamiento médico en relación con el tratamiento médico solo, en pacientes con miocardiopatía isquémica.

Sobre un total de 1212 pacientes con fracción de eyección del 35% o menos y enfermedad coronaria pasible de cirugía de revascularización coronaria, se aleatorizó a 610 pacientes a recibir esta cirugía más tratamiento médico y a 602 pacientes a recibir tratamiento médico solo.

El criterio de valoración principal fue la muerte por cualquier causa. Los criterios secundarios fueron muerte por causas cardiovasculares y muerte por cualquier causa u hospitalización por causas cardiovasculares. La mediana de seguimiento fue de 9,8 años.

Resultados

El criterio principal de valoración se produjo en 359 pacientes (58,9%) del grupo que recibió cirugía de revascularización coronaria y en 398 pacientes (66,1%) del grupo con tratamiento médico. Un total de 247 pacientes (40,5%) del primer grupo y de 297 pacientes (49,3%) del segundo grupo murieron por causas cardiovasculares. La muerte por cualquier causa o la hospitalización por causas cardiovasculares se produjo en 467 pacientes (76,6%) del grupo sometido a cirugía y en 524 pacientes (87,0%) del grupo que recibió sólo tratamiento médico.

Introducción

La enfermedad coronaria se ha transformado en una enfermedad crónica debido a los adelantos en el tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular y de los síndromes coronarios agudos, que aumentaron la supervivencia de estos pacientes.

Estudios clínicos que constituyen un hito determinaron que la cirugía de revascularización coronaria (CRVC) o bypass es un tratamiento eficaz para pacientes con síntomas de angina de pecho incapacitantes. En estos estudios, la CRVC se asoció con mayor supervivencia que el sólo el tratamiento médico entre los subgrupos con enfermedad coronaria más extensa y peor disfunción del ventrículo izquierdo. Sin embargo, estos estudios datan de hace más de 40 años.

Más recientemente, los pacientes con insuficiencia cardíaca y disfunción ventricular izquierda son derivados cada vez más para CRVC. El estudio Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure (STICH) consistió de dos partes — un componente de revascularización cardíaca y un componente de reconstrucción ventricular quirúrgica. Este último tuvo como objetivo probar la hipótesis de que la CRVC más el tratamiento médico orientado por las recomendaciones para la enfermedad coronaria, la insuficiencia cardíaca y la disfunción ventricular izquierda mejoraría la supervivencia más que el tratamiento médico solo.

En el análisis de los datos del componente de revascularización quirúrgica del estudio STICH con una mediana de seguimiento de 56 meses, no hubo diferencia significativa entre el grupo CRVC y el grupo de tratamiento médico en la tasa de muerte por cualquier causa, aunque las tasas de muerte por causas cardiovasculares y de muerte por cualquier causa o de hospitalización por causas cardiovasculares fueron menores entre pacientes en el grupo CRVC. En este artículo se comunican los resultados del STICH Extension Study (STICHES), que se efectuó para evaluar los efectos alejados (a 10 años) de la CRVC en pacientes con miocardopatía isquémica.

Métodos

Se consideraron idóneos para participar en el estudio los pacientes que sufrían enfermedad coronaria que podrían recibir CRVC y cuya fracción de eyección era del 35% o menor. La idoneidad para participar fue determinada por los investigadores tras la coronariografía efectuada a cada paciente.

Los pacientes que no sufrían estenosis del tronco de la arteria coronaria mayor del 50% o más del diámetro arterial o angina clase III o IV de la Canadian Cardiovascular Society mientras recibían tratamiento médico fueron idóneos para su asignación aleatoria al grupo CRVC o al grupo de tratamiento médico. Los pacientes asignados a CRVC debían ser sometidos al procedimiento dentro de los 14 días posteriores a la aleatorización.
Todos los pacientes fueron evaluados en el momento del alta o a los 30 días de la aleatorización, posteriormente cada 4 meses durante el primer año y a partir de allí cada 6 meses.

Criterios de valoración
El criterio de valoración principal fue la muerte por cualquier causa. Los criterios secundarios fueron:

- muerte por causas cardiovasculares
- muerte por cualquier causa u hospitalización por causas cardiovasculares
- muerte por cualquier causa u hospitalización por insuficiencia cardíaca
- muerte por cualquier causa u hospitalización por cualquier causa
- muerte por cualquier causa o revascularización

La adjudicación de la causa de muerte según los criterios preespecificados fue efectuada por un comité independiente, cuyos miembros no conocían la asignación terapéutica de los pacientes.


Resultados

Entre el 24 de julio de 2002 y el 5 de mayo de 2007 se asignó aleatoriamente a 1212 pacientes de 99 instituciones de 22 países a recibir CRVC (610 pacientes) o tratamiento médico (602 pacientes). Las características de los pacientes al inicio, incluidas la función ventricular y la anatomía coronaria, fueron similares en ambos grupos.

Procedimientos
Entre los 610 pacientes aleatorizados al grupo CRVC, 555 (91,0%) fueron sometidos a la intervención antes de la finalización del estudio; la mediana de tiempo desde la aleatorización hasta la CRVC fue de 10 días y el máximo fue de 177 días. Entre los pacientes operados, 505 (91,0%) recibieron al menos un conducto arterial y 473 delos 553 pacientes para los que se disponía de datos (85,5%) recibieron uno o más conductos venosos.

Entre los 602 pacientes aleatorizados al grupo de tratamiento médico, 119 (19,8%) fueron sometidos a CRVC en algún momento antes de la terminación del seguimiento prolongado; 66 pacientes (11,0%) fueron sometidos a CRVC dentro del primer año de seguimiento. La mediana de tiempo hasta la CRVC fue de 6,9 meses. No hubo diferencias significativas entre los grupos al inicio del estudio con respecto a la frecuencia del empleo de medicamentos basada sobre las recomendaciones.

Seguimiento
La mediana de duración del seguimiento entre todos los pacientes fue de 9,8 años; la mínima fue de 3,5 años y la máxima fue de 13,4 años.

El estado final del seguimiento se verificó en 1187 pacientes (97,9%) entre el 1 de junio y el 30 de noviembre de 2015. Entre los 25 pacientes a quienes que no se pudo evaluar durante el período final de seguimiento, 19 no pudieron ser ubicados y los 6 restantes retiraron el consentimiento para el seguimiento.
La mediana de tiempo desde la aleatorización hasta la fecha del último contacto para los pacientes que se retiraron del estudio o se perdieron al seguimiento fue de 6,4 años.

Criterios de valoración
El criterio principal de valoración (muerte por cualquier causa) se produjo en 359 de 610 pacientes (58,9%) en el grupo CRVC y en 398 de 602 pacientes (66,1%) en el grupo de tratamiento médico (índice de riesgo con CRVC vs. tratamiento médico, 0,84; intervalo de confianza del 95% [IC], 0,73 – 0,97; P = 0,02 por la prueba del orden logarítmico).

La mediana de supervivencia fue de 7,73 años entre los pacientes del grupo CRVC y de 6,29 años entre los pacientes del grupo de tratamiento médico; la mediana de supervivencia fue de 1,44 mayor en el grupo CRVC y el número a tratar para prevenir una muerte fue de 14 pacientes (IC del 95%, 8 - 55).

 

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