Día Mundial de la Tuberculosis | 21 MAR 16

Puesta al día en el tratamiento de la tuberculosis resistente

La TBC drogorresistente es un problema de magnitud creciente, que requiere largos tratamientos de reducida eficacia.
Autor/a: Prof. Dr. Domingo Palmero Fuente: IntraMed 

Prof. Dr. Domingo Palmero
Jefe División Neumotisiología, Hospital Muñiz / USAL / UBA / OPS-OMS

La tuberculosis (TB) drogorresistente (DR) es una grave amenaza a los esfuerzos para el control de la enfermedad. Aunque la TB multidrogorresistente (TB-MDR) representa aproximadamente el 5% de la incidencia mundial de TB (2014) y la TB extensamente resistente (TB-XDR) el 10 % de la TB-MDR, el costo del tratamiento de este relativamente pequeño grupo de pacientes supera al de todo el resto, además del requerimiento de recursos diagnósticos costosos y limitados en muchos países y, por supuesto, de un elevado índice de sospecha por parte del equipo de salud.

Se define TB monorresistente, como aquella provocada por cepas de Mycobacterium tuberculosis resistente a solamente una droga anti-TB. Las más comunes son la monorresistencia a isoniacida y a estreptomicina, pero representa un riesgo particular la monorresistencia a rifampicina, que es un marcador subrogante de la TB-MDR.

TB-MDR es definida como la provocada por cepas de M. tuberculosis resistentes como mínimo a isoniacida y rifampicina. En la TB-XDR se agrega a una cepa multirresistente la resistencia adicional a por lo menos una fluoroquinolona anti-TB (levofloxacina o moxifloxacina) y a por lo menos un inyectable de segunda línea (kanamicina, amikacina, capreomicina o viomicina). Existe una forma intermedia entre ambas, que es la TB pre-XDR, que es cuando una cepa MDR adquiere resistencia adicional a por lo menos una fluoroquinolona anti-TB (levofloxacina o moxifloxacina) o a por lo menos un inyectable de segunda línea (kanamicina, amikacina, capreomicina o viomicina). Es más grave la situación en cuanto a amplificación de resistencia la TB-preXDR con resistencia a fluoroquinolonas.

En las cohortes OPS/OMS 2011 de las Américas se observa –en comparación con los casos nuevos presuntamente sensibles- un bajo éxito terapéutico (tratamiento terminado + curación bacteriológicamente demostrada), tanto en TB-MDR (59%) como en TB-XDR (15%).

Los fármacos anti-TB útiles para tratar la TB-DR pueden ser divididos en tres grupos:
1) Fármacos usadas desde antiguo en el tratamiento de la TB:
  • Isoniacida en alta dosis
  • Pirazinamida
  • Etambutol
  • Inyectables de segunda línea (kanamicina, amikacina, capreomicina y viomicina)
  • Bacteriostáticos orales (cicloserina/terizidona, etionamida/protionamida, PAS)
2) Fármacos repropuestos para su uso en TB (es decir, que no fueron prescriptos originalmente como anti-TB)
  • Fluoroquinolonas (levofloxacina, moxifloxacina)
  • Linezolid
  • Clofazimina
  • Carbapenemes /clavulanato (imipenem o meropenem)
3) Nuevos fármacos:
  • Diarilquinolinas: bedaquilina
  • Nitroimidazopiranos (derivados del metronidazol): delamanid y pretomanid

Las fluoroquinolonas no han demostrado hasta el presente mejorar los resultados o acortar el esquema clásico de tratamiento de la TB (estudios REMOX Y OFLOTUB), pero son de suma utilidad en el tratamiento de la TB-DR. Aunque no está acabadamente demostrado, se considera –basándose en parámetros farmacocinéticos y bacteriológicos- que la moxifloxacina sería de mayor actividad antibacilar que la levofloxacina.

Por otra parte, la levofloxacina es de suma utilidad en el tratamiento de la TB cuando aparecen reacciones adversas, dado su muy bajo perfil de toxicidad. Se puede utilizar levofloxacina en alta dosis (1.000 mg/d) en el tratamiento de la TB-XDR (aunque es preferible la moxifloxacina) y también están en curso ensayos de moxifloxacina en alta dosis (800 mg/d), dado que –al igual que con la isoniacida- existen cepas resistentes a la concentración estándar en el antibiograma de la moxifloxacina, pero sensibles a concentraciones más altas.

El linezolid es un derivado de la cicloserina, de buena actividad antibacteriana en Staphylococcus aureus meticilino resistente y que ha demostrado ser activo contra el M. tuberculosis. Se utiliza ampliamente en el tratamiento de la TB-XDR y pre-XDR, también para completar un esquema terapéutico en caso de imposibilidad de administrar otros fármacos por reacciones adversas. Presenta el inconveniente de su costo y un perfil de toxicidad relativamente alto (mielotóxico, neuritis óptica y periférica), que disminuye al ser administrado en dosis de 600 mg/d (estándar en TB). Existen ensayos en curso actualmente, indicado a ¼ de su dosis.

El M. tuberculosis es sensible a carbapenemes, pero posee una beta lactamasa de espectro extendido que es inhibida selectivamente por el ácido clavulánico. La administración en TB-XDR y pre-XDR de immipenem-cilastatin o meropenem asociados a clavulánico es efectiva tanto in vitro como en pacientes. Se considera de mayor eficacia al meropenem, aunque su costo es mayor. Ambos fármacos se administran en forma EV, lo cual prácticamente impide su utilización el paciente ambulatorio.

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2022