Manejo del episodio agudo | 14 MAR 16

Hepatopatía alcohólica descompensada

Tratamiento sugerido para los pacientes con hepatopatía alcohólica descompensada (HAD), centrándose en las primeras 24 horas después de su ingreso.
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Autor/a: Stuart McPherson, Michael R Lucey, Kieran J Moriarty.  BMJ 2016;352:i124
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Introducción

La hepatopatía alcohólica (HA) y la cirrosis hepática son las complicaciones a largo plazo del consumo excesivo de alcohol y corresponde al 10-20% de las enfermedades crónicas de los grandes bebedores. Las complicaciones incluyen la descompensación hepática, la hemorragia varicosa y el carcinoma hepatocelular y, menor supervivencia.

En el Reino Unido, desde 1970 se ha producido un aumento del 400% de las hepatopatías (principalmente las relacionadas con el alcohol) y las muertes en todas las edades. En la actualidad, la enfermedad hepática es la quinta causa de muerte más común. La edad media de la muerte por HA es 59 años. En un informe de los hospitales del Reino Unido solo el 47% de los pacientes recibió una atención hospitalaria calificada como "buena".

¿Qué se necesita saber?

• La HAD se produce cuando hay un deterioro de la función hepática en un paciente con cirrosis; se presenta con ictericia, coagulopatía, ascitis y encefalopatía hepática.

• La tasa de mortalidad a corto plazo de la HAD es elevada (10-20% en un mes).

• El tratamiento agresivo precoz de las infecciones, la hepatitis alcohólica, la lesión renal aguda, la hemorragia gastrointestinal y la encefalopatía puede mejorar la supervivencia de los pacientes con HAD.

• A todos los pacientes que se internan con ascitis se les debe hacer una punción abdominal diagnóstica, ya que la peritonitis bacteriana espontánea es común y "silenciosa”. Dicha punción se puede hacer en pacientes con coagulopatía.

• Se debe hacer todo lo posible para ayudar a los pacientes que cursan un episodio de descompensación hepática para que logren la abstinencia a largo plazo, de lo contrario el pronóstico es malo.

• Los hospitales de agudos deben contar con un consultor especializado y un equipo de atención multidisciplinario para la atención del alcohlismo.


¿Qué es la hepatopatía alcohólica descompensada?

La descompensación de la cirrosis se produce cuando la función hepática se deteriora y la enfermedad se presenta con ictericia, coagulopatía (por la disminución de la función hepática), y ascitis, hemorragia varicosa (hipertensión portal) y encefalopatía hepática (por la derivación portosistémica y la insuficiencia hepática).

Causas de descompensación hepática

• Infección/sepsis (por ej., peritonitis bacteriana espontánea, urinaria, torácica, colangitis)
• Hepatitis alcohólica y consumo de alcohol 
• Fármacos (antiinflamatorios no esteroideos, otros)
• Hemorragia gastrointestinal (varicosa y no varicosa)
• Lesión hepática isquémica (sepsis o hipotensión)
• Trombosis aguda de la vena porta
• Carcinoma hepatocelular

Recientemente se ha descrito la "insuficiencia hepática aguda sobre la insuficiencia crónica" como un tipo distinto de descompensación hepática, acompañado de insuficiencia de los órganos extrahepáticos, inflamación sistémica y susceptibilidad a las infecciones que pueden ocurrir en pacientes con cirrosis (incluida la HA); se acompaña de una mortalidad particularmente elevada.

¿Cómo se debe evaluar a un paciente con HAD cuando ingresa al hospital?

La British Society of Gastroenterology aprobó un conjunto de cuidados para el tratamiento de los pacientes con cirrosis descompensada y proporciona una lista de comprobación de las intervenciones fundamentales que se deben realizar. Estas recomendaciones están basadas principalmente en resultados de investigaciones pero en las áreas para las que no hay datos, las recomendaciones provienen de las guías internacionales y la opinión de los expertos.

Criterios para el diagnóstico y causas de la insuficiencia renal aguda en la cirrosis y, criterios de diagnóstico para el síndrome hepatorrenal

Lesión renal aguda

• Aumento de la creatininemia ≥0,30 mg/dl en 48 horas o
• Aumento ≥50% del valor basal, que se sabe o se sospecha que ha ocurrido en los últimos 7 días

Causas

• Comúnmente multifactorial
• Prerrenal (45%):
   Infecciones
   Hipovolemia (por ej., hemorragia gastrointestinal, diuresis, diarrea)
Medicamentos (por ej., vasodilatadores, antiinflamatorios no esteroides, medios de contraste yodados)
• Intrarrenal (32%)─necrosis tubular aguda y glomerulonefritis
• Síndrome hepatorrenal (23%)
• Post-renal (<1%)


¿Cómo se tratan los pacientes con HAD?

A continuación se presenta una información general del manejo de los aspectos específicos de la HAD, los que suelen producirse en forma simultánea.

Investigar y tratar la infección

La cirrosis se asocia con una disfunción inmunológica que puede dar lugar a infecciones bacterianas que ponen en peligro la vida, y particularmente, con tasas de mortalidad elevadas (30% en 1 mes). Las infecciones más comunes son la peritonitis bacteriana espontánea, las infecciones del tracto urinario, la neumonía, la enterocolitis por Clostridium difficile y la celulitis. Los pacientes con cirrosis no siempre muestran signos típicos de respuesta inflamatoria, como puede ser la pirexia.

Se deben realizar estudios de detección de la infección en todos los pacientes que se hospitalizan o cuando se comprueba un deterioro. Entre esos estudios se incluyen el cultivo del líquido ascítico, el hemocultivo y el urocultivo y la radiografía de tórax. La mayoría de las infecciones están causadas por enterobacterias y estreptococos no enterococos. Las recomendaciones de la European Association for the Study of the Liver recomienda la administración de antibióticos como los β lactámicos, cefalosporinas, quinolonas o, el antibiótico señalado por el antibiograma del cultivo.

La peritonitis bacteriana espontánea es una infección causada principalmente por la translocación de bacterias intestinales al líquido peritoneal, y es común en los pacientes con ascitis cirrótica, quienes pueden no tener síntomas infecciosos, aunque sí pueden presentar dolor abdominal o fiebre. El hallazgo de >250 células polimorfonucleares/mm3 en el líquido ascítico indica la presencia de peritonitis bacteriana espontánea, para la que se recomiendan los antibióticos de amplio espectro.

Para los pacientes con peritonitis bacteriana espontánea, las guías recomiendan la albúmina intravenosa, siguiendo los resultados de un conjunto de ensayos aleatorizados y controlados que muestran que la albúmina (1,5 g/kg en el momento del diagnóstico y 1 g/kg al tercer día) redujo la incidencia del síndrome hepatorrenal, del 30% al 10% y la mortalidad del 29% al 10%.

Hepatitis alcohólica

La hepatitis alcohólica es un síndrome de aparición rápida de ictericia (<3 meses), insuficiencia hepática e inflamación sistémica, asociadas al consumo excesivo y prolongado de alcohol (normalmente >12 unidades/día (120 ml)). Las manifestaciones clínicas pueden incluir hepatomegalia dolorosa, fiebre, ascitis o encefalopatía. Los análisis de laboratorio suelen mostrar un aumento de la aspartato aminotransferasa (AST) y de la alanina aminotransferasa (ALT), de 2-6 veces el límite superior normal, con una relación AST/ALT >2, neutrofilia, hiperbilirrubinemia y coagulopatía.

La diferenciación entre la hepatitis alcohólica de otras causas de descompensación hepática como la sepsis puede ser difícil, y ante la duda diagnóstica puede ser necesario hacer una biopsia hepática (por lo general transyugular). La gravedad y la mortalidad asociada de hepatitis alcohólica y el riesgo a corto plazo se pueden evaluar usando índices pronósticos, como la función discriminatoria de Maddrey, el puntaje de hepatitis alcohólica de Glasgow y el modelo para la enfermedad hepática en su fase extrema.

Aunque los sistemas de puntos más recientes pueden predecir con mayor precisión la mortalidad por hepatitis alcohólica, la función discriminante de Maddrey sigue siendo el índice más utilizado, y un puntaje ≥32 define a la enfermedad como "grave", con mayor mortalidad (30% a los 28 días), para la cual está indicado un tratamiento específico.

Como tratamiento de primera línea para la enfermedad grave, las guías recomiendan administrar 40 mg/día de prednisolona oral durante 4 semanas, pero la eficacia de los corticosteroides sigue siendo polémica. Recientemente, un ensayo aleatorizado y controlado importante con 1.103 participantes ha comprobado que la prednisolona se asoció con una tendencia a la reducción de la mortalidad a los 28 días, aunque sin significado estadístico (riesgo relativo 0,72).

En un análisis multivariado, la corrección de los factores basales se tradujo en una disminución significativa  de la mortalidad (40%) a los 28 días. Sin embargo, la mortalidad a los 90 días o al año no se redujo. En un metaanálisis posterior, en el que se incluyeron los pacientes de este estudio, los corticosteroides redujeron la mortalidad a corto plazo de la hepatitis alcohólica grave.

En general, los estudios muestran que los corticosteroides logran un beneficio modesto para la supervivencia a corto plazo, por lo que estos fármacos se mantienen como tratamiento de primera línea para la enfermedad grave. La principal preocupación por el uso de los corticosteroides en la hepatitis alcohólica grave es un riesgo potencialmente mayor de infecciones graves.

Los pacientes deben tener estudios de detección de la infección negativos o haberse tratado la infección antes de iniciar los esteroides. La evaluación mediante el puntaje de Lille en el día 7 identifica a los pacientes "No respondedores" a los esteroides (puntaje >0,45; aproximadamente el 40% de los pacientes), en quienes la continuación del tratamiento con esteroides puede aumentar el riesgo de infección. Si no hay respuesta clínica, los esteroides pueden ser suspendidos en el día 7.

Como una alternativa a los corticosteroides se ha recomendado la pentoxifilina, basada en los resultados de un ensayo aleatorizado y controlado que mostró mayor supervivencia de los pacientes tratados. Sin embargo, un ensayo reciente no ha demostrado ningún beneficio. Los pacientes con hepatitis alcohólica grave que no responden a los esteroides tienen una mortalidad elevada y son candidatos a entrar en estudios de investigación. La N-acetil cisteína combinada con prednisolona, el factor estimulante de colonias de granulocitos y el trasplante precoz del hígado son tratamientos prometedores pero es necesario investigar más para definir su papel.


Lesión renal aguda y síndrome hepatorrenal

La lesión renal aguda se produce en aproximadamente el 20% de los pacientes hospitalizados con cirrosis y más comúnmente se presenta asociada con peritonitis bacteriana espontánea. A menudo, los pacientes con cirrosis tienen niveles bajos de creatinina sérica basal debido a la desnutrición. Para el diagnóstico, los criterios diagnósticos anteriores utilizan la creatinina absoluta (>1,51 mg/dl) pero los criterios nuevos usan otros niveles de creatinina, con el fin de permitir el diagnóstico más preciso de la lesión renal aguda en estos pacientes.

Se recomienda realizar análisis de orina y urocultivo buscando la infección o la evidencia de lesión del parénquima renal, suspender los diuréticos y los fármacos nefrotóxicos y considerar otras causas, en particular la infección. Se debería alcanzar la euvolemia mediante la administración de albúmina o cristaloides. Si en un paciente con cirrosis y ascitis la función renal se deteriora a pesar del tratamiento inicial, la causa más probable es el síndrome hepatorrenal.

La terlipresina y la albúmina mejoran la perfusión renal en los pacientes con síndrome hepatorrenal. En ensayos aleatorizados y controlados bien realizados se ha demostrado que dicho tratamiento mejora la función renal y reduce la mortalidad.

Síndrome hepatorrenal

• Cirrosis con ascitis
• Diagnóstico de lesión renal aguda
• No hay respuesta después de 2 días consecutivos de suspensión del diurético y la expansión de volumen con albúmina (1 g/kg/día hasta un máximo de 100 g/día)
• Ausencia de shock
• Sin tratamiento actual o reciente con fármacos nefrotóxicos
• No hay signos macroscópicos de daño renal definido por:
Ausencia de proteinuria (>500 mg/día)
Ausencia de microhematuria (>50 glóbulos rojos/campo de gran aumento)
Ecografía renal normal


Ascitis

La ascitis se desarrolla en pacientes con hipertensión portal como consecuencia de los cambios fisiológicos que conducen a la retención de sodio. Los pacientes deben iniciar una dieta sin sal. En ausencia de una disfunción renal grave (creatinina mayor al rango normal) o hiponatremia (<130 mEq/l), los pacientes con ascitis moderada deben iniciar tratamiento con 100 mg de esppironolactona diarios y 40 mg de furosemida/día, para lograr 0,5 a 1,0 kg de pérdida diaria de líquido. Las dosis pueden ser aumentadas cada 5 días hasta un máximo de 400 mg de espironolactona y 160 mg de furosemida diarios. 

Es esencial la vigilancia de los electrolitos, al menos una vez por semana durante el primer mes. Son comunes la hiponatremia, la hiperpotasemia, la hipopotasemia o el aumento de los niveles de creatinina sérica. Una vez controlada la ascitis se debe reducir el tratamiento diurético, siempre que sea posible.

En ensayos aleatorizados y controlados se halló que en los pacientes con ascitis grave y distensión abdominal notable, la paracentesis con sustitución de albúmina se asoció a una internación más corta y menos complicaciones en comparación con el tratamiento diurético.

Hemorragia gastrointestinal

La hemorragia gastrointestinal debe ser manejada de acuerdo a las guías recientes.

Encefalopatía hepática 

Recientemente se ha publicado una revisión exhaustiva del manejo de encefalopatía hepática. 

Manejo de la nutrición en la HAD

En el 60-70% de los pacientes ingresados en el hospital con HA se produce desnutrición y sarcopenia. El mal estado nutricional tiene un efecto adverso sobre el pronóstico. El alcohol deteriora la absorción intestinal y el almacenamiento hepático de tiamina por lo que los grandes bebedores a menudo tienen deficiencia. La tiamina parenteral puede reducir el riesgo de daño cerebral relacionado con el alcohol, encefalopatía de Wernicke y síndrome de Korsakoff.

Los pacientes con cirrosis suelen requerir suplementos nutricionales y deben ser evaluados por un nutricionista. La nutrición enteral (oral o nasogástrica) mejora el estado nutricional y la función del hígado y, reduce las complicaciones. Se debe hacer el monitoreo diario de los electrolitos (fosfato, potasio, magnesio y calcio) y la corrección de las anomalías halladas hasta que los electrolitos permanezcan estables, para evitar el síndrome de realimentación.

Abstinencia aguda de alcohol y prevención de la recaída

Los hospitales deben tener un equipo para la atención de la abstinencia aguda de alcohol que puede ocurrir en los alcoholistas que dejan de beber abruptamente. Por lo general, la abstinencia se desarrolla después de 6-24 horas de la última copa. Los síntomas incluyen irritabilidad, ansiedad, taquicardia, temblores, náuseas, vómitos y fiebre. Si no se trata, la abstinencia de alcohol puede progresar a convulsiones, delirium tremens y muerte.

Los pacientes pueden ser vigilados objetivamente utilizando la escala revisada Clinical Institute Withdrawal Assessment–Alcohol (Evaluación de la Suspensión del Alcohol del Instituto Clínico). Si los síntomas están presentes, se debe iniciar tratamiento con benzodiacepinas de acción corta. Los pacientes requieren una vigilancia estrecha, la que puede ayudar a diferenciar la abstinencia aguda de alcohol de la encefalopatía hepática. Por otra parte, las benzodiacepinas pueden precipitar la encefalopatía hepática. La prevención de la recaída ha sido discutida en una revisión clínica reciente.

Cuidados intensivos

Los equipos de gastroenterología y hepatología deberían participar oportunamente en la atención de los pacientes. Los pacientes que presentan empeoramiento de las variables fisiológicas (aumento del puntaje de empeoramiento precoz), a pesar del tratamiento deben ponerse bajo la atención escalonada de alta dependencia/cuidados intensivos, sobre todo si se trata del primer episodio y tienen un buen estado premórbido.

En general, los resultados en la mortalidad de los pacientes con cirrosis descompensada son alentadores. Un gran estudio de observación halló que el 63% de los pacientes con cirrosis (la mayoría con HA) ingresados en unidades de cuidados intensivos sobrevivió y fue dada de alta. Los equipos de especialistas, monitorean la evolución usando puntajes pronósticos como el puntaje de evaluación de la insuficiencia orgánica secuencial, y después de 48-72 horas volver a evaluar si es apropiado el tratamiento adicional.

Resultados esperados del tratamiento agudo de la HAD

La HAD aguda es un trastorno tratable. La intervención terapéutica más importante es la abstinencia prolongada del alcohol. Aquellos que logran la abstinencia tienen un pronóstico a largo plazo mucho mejor que los que siguen bebiendo. En un estudio de observación, los pacientes con diagnóstico histológico de HA avanzada pero no descompensada que continuaron bebiendo, al cabo de 15 años tuvieron 5,6 veces más riesgo de muerte y de trasplante de hígado. Un plan de atención integral debe incluir la evaluación formal hecha por un especialista en alcoholismo. No hay evidencia clara sobre la eficacia en la HAjD de los medicamentos para limitar el consumo de alcohol. Un plan de atención integral debe tener en cuenta las razones prevenibles de readmisión.

Sin embargo, sigue habiendo un subgrupo de pacientes con HAD en quienes el tratamiento médico es inútil, y generalmente es más adecuado tener un enfoque de cuidados paliativos. La Clinical Liver Disease, una revista de educación on line gratuita de la American Association for the Study of Liver Diseases es un recurso excelente para consultar artículos breves y videos sobre la prestación de cuidados paliativos para los pacientes con enfermedad hepática en su fase terminal (www.cldlearning.com).

Consejos para los no especialistas

Existe un compendio de atención para los pacientes ingresados con cirrosis descompensada, con una lista de comprobación de las investigaciones iniciales clave y el manejo clave que debe hacerse en las primeras 24 horas críticas (www.bsg.org.uk/care-bundles/care-bundles-general/index.html)

Los pacientes con HAD tienen un alto riesgo de muerte en el hospital por lo que deberían particip0ar equipos de gastroenterología y hepatología, a la mayor brevedad posible.

La sepsis es una causa importante de muerte en los pacientes con HA, que no siempre muestran signos típicos de la infección. Si se sospecha infección, tienen un bajo umbral para iniciar antibióticos de amplio espectro.

Considerarla posibilidad de una escalada de la atención temprana a una unidad de cuidados de alta dependencia/intensivos para pacientes con buen estado funcional previo al ingreso pero que no responden al tratamiento inicial, ya que el tratamiento temprano agresivo de la sepsis, hemorragia gastrointestinal y lesión renal aguda mejoran la supervivwencia

En general, el factor pronóstico más importante para la supervivencia a largo plazo es el mantenimiento de la abstinencia de alcohol

Comentario y resumen: Dra. Marta Papponetti

 

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