Cuidados cardiovasculares específicos para las mujeres

ABREVIATURAS
ACV: accidente cerebrovascular
AR: artritis reumatoidea 
BRA: bloqueantes del receptor de angiotensina II
CAC: calcificación de la arteria coronaria 
CI: cardiopatía isquémica
DEAC: disección espontánea de la arteria coronaria
EAC: endarterectomía carotídea
EAP: enfermedad arterial periférica
EC: enfermedad coronaria
ECV: enfermedad cardiovascular
FA: fibrilación auricular
IAM: infarto agudo de miocardio
ICFEc: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada
IECA:inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina 
LED: lupus eritematoso diseminado
SOPQ síndrome de ovario poliquístico 
STOP: síndrome de taquicardia ortostática postural
TC: tomografía computarizada

Introducción

Según las estadísticas más recientes de los EEUU, el número de muertes de mujeres debido a enfermedad cardiovascular (ECV) supera el número de muertes femeninas debidas al conjunto de tumores malignos, enfermedades respiratorias crónicas y diabetes mellitus. A pesar de que durante las dos últimas décadas las tasas de mortalidad CV descendieron en ambos sexos, este descenso fue en las mujeres, especialmente en las de mediana edad (35-50 años), en quienes la mortalidad CV aumentó levemente o se estancó. En la última evaluación (2012), solo el 56% de las mujeres tenían conciencia de que la ECV es la principal causa de muerte, con una notable disparidad racial, étnica y etaria en este saber. 

Además de la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la educación CV habituales, es necesario estudiar y tratar trastornos y riesgos CV que afectan solo a las mujeres, entre ellas los problemas del embarazo, la miocardiopatía periparto, el síndrome de ovario poliquístico (SOPQ), la menopausia, los problemas con el tratamiento de reemplazo hormonal (TRH) en la menopausia, así como trastornos CV que afectan desproporcionadamente a las mujeres, como la disfunción microvascular coronaria, la disección espontánea de la arteria coronaria (DEAC), la miocardiopatía inducida por estrés, los trastornos inflamatorios asociados con las enfermedades autoinmunes, la enfermedad arterial periférica (EAP), la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada (ICFEc) y el síndrome de taquicardia ortostática postural (STOP). .

La falta de conocimientos de los médicos sobre las diferencias fisiopatológicas de las cardiopatías en la población femenina señala un profundo vacío en las estrategias de prevención óptima, los métodos diagnósticos y las respuestas a los tratamientos médicos y quirúrgicos para la ECV en las mujeres. Existe así una notable diferencia entre lo que se logra actualmente y lo que se podría lograr.

El objetivo de este artículo fue orientar sobre los cuidados CV para la población femenina y promover la creación de centros específicos para estos cuidados con personal que conozca los problemas CV específicos de las mujeres. El modelo de atención médica más eficaz para los autores de este artículo es un tratamiento en equipo, con médicos y personal de enfermería especializados, con recursos multidisciplinarios para interconsultas y para proporcionar apoyo nutricional, actividad física, apoyo conductual, rehabilitación y apoyo médico, intervencional y quirúrgico integrativo.

Aspectos de la fisiopatología CV distintivos de las mujeres

Varios factores contribuyen a diferencias específicas de la morbimortalidad según el sexo, entre ellos las variantes biológicas debidas a los cromosomas sexuales y a los efectos complejos de los estrógenos sobre el sistema CV. Estas diferencias producen variaciones en la prevalencia y las manifestaciones de los trastornos CV, entre otras las asociadas con la regulación del sistema neurovegetativo, la hipertensión, la diabetes y el remodelado vascular y cardíaco. .

Hay dos estados que son distintivos de las mujeres y se caracterizan por cambios hormonales: el embarazo y la menopausia.

Trastornos CV y embarazo

Adaptaciones CV al embarazo normal: “Una prueba de estrés natural” para las mujeres.

En el embarazo normal el cuerpo sufre cambios fisiológicos, metabólicos y hemodinámicos notables, necesarios para sostener la salud fetal.

Normalmente, las variaciones hemodinámicas del embarazo se toleran bien; sin embargo, la ECV se puede manifestar por primera vez durante el embarazo debido a las demandas del aumento del gasto cardíaco que ponen de manifiesto fenotipos genéticos de base o empeoran síntomas menores y trastornos preexistentes de ECV.

Evolución desfavorable del embarazo y riesgo CV materno

Las mujeres con antecedentes de evolución desfavorable del embarazo, entre ellos hipertensión gestacional y diabetes, preclampsia, eclampsia y parto prematuro, tienen mayor riesgo de ECV a futuro. Estas complicaciones del embarazo actualmente se aceptan como factores de riesgo CV propios de las mujeres y se incluyeron como tales en las recomendaciones de 2011 de la AHA para la prevención de las cardiopatías en las mujeres.

Las mujeres con antecedentes de evolución desfavorable del embarazo, entre ellos hipertensión gestacional y diabetes, preclampsia, eclampsia y parto prematuro, tienen mayor riesgo de ECV a futuro.

La hipertensión gestacional y la preclampsia-eclampsia confieren riesgos de hipertensión ulterior 2,7 y 3,0 veces mayores, respectivamente. Asimismo, el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) es 2,3 -3,4 veces mayor. Las mujeres con hipertensión persistente tras la preclampsia tienen el doble de riesgo de sufrir ECV.
La diabetes gestacional se asocia con un índice de riesgo de 1,71 de futuros episodios CV. En un gran metanálisis se publicó que entre el 3% y el 70% de las mujeres con antecedentes de diabetes gestacional sufrirán diabetes tipo 2 dentro de las tres décadas posteriores al embarazo. Por ello se les debe aconsejar sobre estrategias preventivas apropiadas centradas sobre todo en lograr y mantener un peso saludable, con análisis periódicos para evaluar la aparición de diabetes. 

Se deben emprender conversaciones con las mujeres tendientes a educarlas, modificar intensivamente y controlar los factores de riesgo a fin de mitigar este aumento del riesgo conferido por las complicaciones del embarazo.

Miocardiopatía periparto

La miocardiopatía periparto (MCPP) se define sobre la base de cuatro criterios: 

(1) aparición de insuficiencia cardíaca en el último mes del embarazo o dentro de los cinco meses del parto

(2) ausencia de una causa identificable de insuficiencia cardíaca (IC)

(3) ausencia de cardiopatía reconocible antes del último mes de embarazo

(4) disfunción sistólica del ventrículo izquierdo observada en la ecografía.

La MCPP es más frecuente en los embarazos con fetos múltiples, en las multíparas, en las mujeres >30 años, en las que sufren preclampsia y en las mujeres que recibieron tratamiento con tocolíticos. Su etiología es desconocida y es un diagnóstico de exclusión; por lo tanto se debe estudiar exhaustivamente a todas las pacientes para identificar otras causas de IC.

Aunque es relativamente rara, la MCPP tiene tasas de mortalidad del 18% - 56%. La consideración principal debe ser el beneficio CV materno. En la IC avanzada con inestabilidad hemodinámica, podría ser necesario el parto urgente, independientemente de la edad gestacional. Después del parto el tratamiento es igual al de la IC de cualquier causa, con diuréticos, b-bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueantes del receptor de angiotensina II (BRA) e hidralazina/nitritos. El metoprolol de acción prolongada es seguro durante el embarazo y la lactancia. Los neonatos pueden ser sensibles a los IECA, que no se deben emplear durante las primeras semanas posparto. Los BRA no se han estudiado durante la lactancia y se deben evitar. .

Basados sobre presuntos efectos negativos de subfragmentos de prolactina relacionados con la patogenia de la miocardiopatía periparto algunos recomiendan evitar la lactancia materna en estas pacientes. Eso es muy controvertido, especialmente dada la importancia de la lactancia materna en países en desarrollo, donde la miocardiopatía periparto es más frecuente. 

Hasta ahora, no hay consenso en recomendaciones generales para la posibilidad de un embarazo a futuro en mujeres con antecedentes de miocardiopatía periparto. Las mujeres con esta entidad deben recibir tratamiento conjunto de obstétricos especializados en embarazos y partos de alto riesgo fetal y materno y cardiólogos especializados en mujeres embarazadas o posparto de alto riesgo cardíaco.

Sindrome de ovario poliquístico: Un trastorno metabólico específico de las mujeres

El síndrome de ovario poliquístico (SOPQ) es la endocrinopatía más común en las mujeres en edad reproductiva. Se estima que su prevalencia es del 6% - 10%. Se caracteriza por esterilidad debida a falta de ovulación, irregularidades menstruales e hirsutismo. Otras manifestaciones importantes son alteraciones metabólicas, tales como resistencia a la insulina, dislipidemia, inflamación leve y mayor riesgo de diabetes tipo 2. Se debe, por lo tanto, estudiar a todas las mujeres con SOPQ en busca de factores de riesgo CV modificables.

La menopausia y el dilema del reemplazo hormonal 

Datos epidemiológicos indicaron que en las mujeres la calcificación de la arteria coronaria (CAC) en la tomografía computarizada (TC) se inicia, en promedio, una década después que en los hombres.

Las mujeres con estados hipoestrogénicos, como la insuficiencia ovárica primaria o la menopausia prematura (antes de los 40 años), experimentan un inicio más temprano de CAC y de síndromes coronarios agudos que las que tienen la menopausia más tarde. La sugerencia de que los estrógenos tienen efecto protector contra las ECV y efecto beneficioso sobre la mortalidad surgió inicialmente de estudios de observación de mujeres que recibían tratamiento de reemplazo hormonal (TRH).

En cambio estudios aleatorizados controlados (EAC) como el Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) y el Women’s Health Initiative (WHI) que examinaron los efectos de los estrógenos equinos conjugados en mujeres mayores con ECV manifiesta (HERS) o con el riesgo habitual de ECV (WHI) no pudieron mostrar efectos vasculares protectores con el TRH. La mayoría de los efectos adversos observados en los EAC fueron en mujeres que no habían comenzado con el TRH hasta más de 5 años después del inicio de la menopausia, mientras que las que comenzaron la TRH inmediatamente después de la menopausia quirúrgica mostraron disminución de la aterosclerosis coronaria.

Los efectos favorables de los estrógenos por vía oral se caracterizan por mejorar el perfil lipídico. Sin embargo, la administración oral, pero no la transdérmica, de estrógeno se asocia con efectos adversos sobre la coagulación sanguínea y los triglicéridos. Los estrógenos, ya sea por vía oral o transdérmica, disminuyen la resistencia a la insulina y la peroxidación lipídica, inhiben la acumulación intravascular de colágeno, disminuyen la proliferación del músculo liso vascular y promueven la vasodilatación de los vasos sanguíneos..

El resultado de estos datos contradictorios de los EAC se traduce en un dilema médico cuando se debe aconsejar a las pacientes sobre los riesgos y los beneficios del TRH. Según la US Preventive Services Task Force, el TRH reduce el riesgo de fracturas, pero puede aumentar el riesgo de ACV y tromboembolia según el preparado, la dosis y el momento de inicio del tratamiento.

El TRH reduce el riesgo de fracturas, pero puede aumentar el riesgo de ACV y tromboembolia según el preparado, la dosis y el momento de inicio del tratamiento.

Además el estrógeno conjugado solo (sin progestágeno) disminuyó el riesgo de cáncer de mama, mientras que el estrógeno combinado con un progestágeno (acetato de medroxiprogesterona) se asocia con pequeños aumentos del riesgo de demencia y cáncer de mama. Así, el TRH no se recomienda actualmente para prevenir enfermedades crónicas y se lo considera una indicación clase III (contraindicado) para la prevención primaria y secundaria de la ECV en mujeres. Se recomienda el TRH durante menos de 5 años para tratar los síntomas de la menopausia, como los calores y los síndromes genitourinarios (estos últimos se pueden tratar con dosis bajas de estrógeno por vía vaginal, cuya absorción sistémica es mínima). 

Es difícil aplicar las diversas recomendaciones a cada mujer, lo que hace que el TRH sea una de las decisiones más complejas, magnificada por la cantidad de opciones farmacológicas. Varios estudios contemporáneos intentaron dilucidar este dilema, pero sin embargo, la importancia del TRH en relación con la progresión de la ECV sigue en debate. 

Cardiopatía isquémica en las mujeres

Hay grandes diferencias en la prevalencia, la incidencia y la carga de cardiopatía isquémica (CI) entre hombres y mujeres. Las mujeres tienen:

(1) mayor prevalencia de angina de pecho

(2) menor carga de EC en la arteriografía

(3) peor pronóstico que los hombres.

Además, las puntuaciones de riesgo actuales, determinadas en poblaciones predominantemente masculinas, no pronostican con exactitud el riesgo en la población femenina, lo que indica la necesidad de cifras de biomarcadores específicas según el sexo y de herramientas para la estratificación del riesgo a fin de mejorar el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento en la población femenina.

“Cardiopatía isquémica específica de las mujeres”

Según el estudio Women’s Ischemia Syndrome Evaluation, dos tercios de las mujeres no mostraron datos arteriográficos típicos de enfermedad coronaria (EC) obstructiva a pesar de tener signos y síntomas de isquemia y a menudo tuvieron disfunción microvascular coronaria, sin embargo, estas mujeres sintomáticas tuvieron peor evolución. La arteriografía coronaria por TAC en mujeres confirmó menores tasas de EC obstructiva y también menores diámetros de las coronarias que en hombres, a pesar de ajustar para la superficie corporal.