Desconexión entre las causas y los tratamientos | 22 FEB 16

Fibrilación auricular: ¿cuáles son los mecanismos causales?

Documento de consenso con nuevos conceptos para lograr la prevención y el tratamiento personalizados de la fibrilación auricular
Autor/a: Fabritz L, Guasch E, Antoniades C et al Fuente: Nature Review Cardiology Published online 24/12/2015 Defining the major health modifiers causing atrial fibrillation: a roadmap to underpin personalized prevention and treatment

Resumen

La fibrilación auricular (FA) continúa siendo una importante causa de muerte y discapacidad en personas de mediana edad y ancianas. Existe una desconexión entre el tratamiento de los pacientes con FA y el conocimiento de los mecanismos que la causan. La alteración de la homeostasis del calcio, la fibrosis auricular y el envejecimiento, la disfunción de los canales iónicos, el desequilibrio neurovegetativo, la infiltración de adipocitos y el estrés oxidativo, además de una genética susceptible, favorecen la promoción, el mantenimiento y la progresión de la FA.

Sin embargo, el tratamiento de la FA responde a los parámetros del riesgo de ACV y a los síntomas de FA. Ante esta desconexión, los participantes de este Consenso proponen un mapa de ruta para crear un conjunto de marcadores clínicos que reflejen las principales causas de FA. Esta puede ser la base de futuras estrategias preventivas y terapéuticas personalizadas.

A pesar de los importantes adelantos que permitieron una mejor prevención del accidente cerebrovascular (ACV) en la fibrilación auricular (FA) y el mantenimiento más eficaz del ritmo sinusal en las últimas décadas, sigue vigente la necesidad de mejorar la prevención y el tratamiento de la FA.

La mortalidad de la FA es del 3,5% anual y las causas de muerte suelen ser la muerte súbita o la insuficiencia cardíaca. Cada año es necesario hospitalizar a aproximadamente el 20% de los pacientes con FA, y se produce ACV en el 1,5% de los pacientes con FA que están recibiendo tratamiento anticoagulante. Además, más de la mitad de los pacientes con FA son sintomáticos a pesar de la anticoagulación y del control de la frecuencia cardíaca adecuados.

El tratamiento actual de la FA comprende el tratamiento de los trastornos cardiovasculares que la acompañan, la anticoagulación oral, el control de la frecuencia cardíaca — con medicamentos que retardan la recuperación del nódulo auriculoventricular o, raras veces, con ablación del nódulo auriculoventricular — y el tratamiento de control del ritmo con medicamentos antiarrítmicos, cardioversión eléctrica, ablación por catéter o a veces cirugía. La mayoría de estos enfoques actuales no tienen relación con los principales mecanismos que causan la FA.


Desconexión entre los mecanismos conocidos y el tratamiento de la FA
Existe una desconexión entre los  mecanismos conocidos de la FA y el tratamiento actual de la FA, que se basa sobre un esquema útil, pero débil del riesgo de ACV y  sobre la duración y los síntomas de la FA. 
Mecanismos fisiopatológicos conocidos  
• Fibrosis auricular
• Homeostasis anormal del Ca2
• Disfunción de los canales iónicos (genética o adquirida)
• Disfunción neurovegetativa
• Aumento del estrés oxidativo
• Disregulación mediada por microARN
• Actividad parácrina de los adipocitos
Estrategias terapéuticas actuales
• Tratamiento de las enfermedades concomitantes en todos los pacientes
• Anticoagulación estratificada según los factores de riesgo de ACV
• Control de la frecuencia cardíaca en todos los pacientes, ajustar el tratamiento según ésta
• Control del ritmo en los pacientes sintomáticos, basado parcialmente sobre la duración o las características de la FA

La FA es un trastorno heterogéneo con múltiples etiologías y mecanismos y que se manifiesta con diversos síntomas y evolución. Sin embargo, ninguno de los tratamientos actuales tiene en cuanta la variable fisiopatología de la FA y se omite así la oportunidad de enfoques personalizados para cada paciente.

Actualmente, la anticoagulación se recomienda sobre la base de las puntuaciones de riesgo para ACV, independientemente del tipo o la causa de la FA. El tratamiento para normalizar la frecuencia cardíaca se ajusta según la frecuencia de reposo y los síntomas, sin diferenciar entre cada paciente. Sólo se consideran los síntomas y, hasta cierto grado, el patrón temporal de la FA, las enfermedades concomitantes y la expectativa de vida, cuando se decide sobre el tratamiento de control del ritmo. Incluso la distinción entre FA paroxística y FA crónica a menudo es incorrecta.

Datos experimentales y de observación apoyaron el empleo de los bloqueantes de renina–angiotensina–aldosterona en los esquemas preventivos, pero grandes estudios aleatorizados posteriores no demostraron su utilidad para pacientes sin una indicación establecida para estos fármacos.

Se probaron fármacos con propiedades antinflamatorias y antioxidantes para la prevención de la FA, con resultados contradictorios. Hallar marcadores para los principales mecanismos de enfermedad -o “modificadores de la salud”- que causan FA en un determinado paciente permitiría emplear con buenos resultados algunas de estas modalidades terapéuticas.

En este Consenso se evalúa críticamente cómo se identifica en la práctica médica diaria el conocimiento actual sobre los mecanismos de la FA y hasta qué grado se traduce en mejorías terapéuticas. Se proponen una serie de pasos para construir una clasificación clínicamente útil de la FA y se menciona el punto de partida para desarrollar un conjunto de marcadores clínicos para los principales modificadores de la salud que causan FA.


Caracterización de la Fibrilación Auricular

Al reconocer las fallas actuales en el tratamiento de la FA, varios grupos de investigación y grupos de especialistas propusieron métodos y enfoques para la mejor caracterización de las causas de la FA. Algunos grupos recomendaron el empleo de resonancia magnética cardíaca para detectar el realce tardío de gadolinio en la aurícula izquierda a fin de identificar los pacientes en quienes es probable que la FA recurra tras la ablación con catéter, aunque es necesaria una validación externa de la viabilidad de esta técnica.

El consorcio CHARGE AF identificó un conjunto de parámetros y biomarcadores que se podrían emplear para pronosticar la incidencia de FA durante el seguimiento, pero no brindó información sobre el enfoque preventivo o terapéutico más apropiado.

También la puntuación CHADS2 pronostica la incidencia de FA nueva, pero no informa sobre las causas o los mecanismos implicados. Se propuso asimismo una clasificación de la FA que reflejara los diferentes mecanismos de la enfermedad, pero que carece de validación prospectiva.

Es necesaria una clasificación más precisa de los pacientes con FA que reconozca los principales mecanismos de la enfermedad. La caracterización de los principales modificadores de la salud que causan FA proporcionaría la base para el tratamiento personalizado y tendría así máxima utilidad, además de limitar los efectos adversos.

Por ejemplo, adelgazar podría contribuir a prevenir la recidiva de la FA en pacientes con sobrepeso y FA, así como la disminución de la actividad física podría contribuir a prevenir la FA en deportistas.

Consultorios especializados en FA mejoran el cumplimiento terapéutico y también pueden ser valiosos para tratar los factores de riesgo, identificar los signos y síntomas de alarma y aumentar la conciencia del paciente sobre su enfermedad. Quizás aún no se hayan detectado otros modificadores de la salud importantes y menos obvios que causan FA. Identificar los factores desconocidos e incluirlos en una caracterización basada sobre los modificadores de la salud podría mejorar notablemente el tratamiento de los pacientes. Este Consenso se debe considerar como un punto de partida.

Definición de los modificadores de la salud que pueden causar Fibrilación Auricular
Un listado de los principales modificadores de la salud que causan FA y de los correspondientes marcadores clínicos formaría una base válida para enfoques estratificados o personalizados para la prevención y el tratamiento (Cuadro 2).

Cuadro 2 | Candidatos para modificadores de la salud causales de FA
  •     Envejecimiento y reemplazo de los cardiomiocitos por matriz extracelular
  •     Cambios adaptativos al aumento de la carga de trabajo
  •     Retraso de la activación de la aurícula izquierda
  •     Actividad eléctrica auricular espontánea
  •     Predisposición genética y genómica para la disfunción auricular
  •     Infiltración de adipocitos en las aurículas y activación del tejido adiposo auricular
  •     Gran estrés oxidativo auricular
  •     Disfunción renal
  •     Desregulación protrombótica
  •     Modificadores aún desconocidos a identificar

Los autores proponen identificar primero los principales modificadores de la salud que causan FA y después, generar una clasificación fisiopatológica de los pacientes con FA empleando estos modificadores identificados. El término “modificadores de la salud” se refiere a los mecanismos principales que causan FA y es útil para los enfoques preventivos y terapéuticos de la FA. Los autores creen que los mecanismos mencionados son causas creíbles de FA. Por supuesto, este listado es un punto de partida que necesita evaluación científica.


Mecanismos de la Fibrilación Auricular

A nivel molecular y celular, se identificaron varias causas de FA, entre ellas el envejecimiento y la fibrosis auricular, la homeostasis anormal del calcio, la pérdida de calcio del retículo sarcoplásmico, la disfunción de los canales iónicos (genética o adquirida) y la disfunción neurovegetativa (por ejemplo, en deportistas con tono vagal aumentado). Además, muchos datos avalan como contribuyentes importantes a la patogenia de la FA los altos niveles de estrés oxidativo, la infiltración grasa de las aurículas, así como los aumentos de la actividad paracrina de los adipocitos auriculares y la falta de adaptación debida a la enfermedad renal crónica. Todos estos mecanismos de FA (Cuadro 1) pueden conducir a la disfunción auricular.

Fibrosis auricular y envejecimiento

La FA produce profundas alteraciones estructurales, entre ellas el aumento de formación de matriz extracelular, el depósito de material fibroso y un gran cambio en los patrones de expresión de los genes. Tanto la FA en sí misma  como diversos trastornos asociados con ella, como la inflamación, la hipertensión, la hipertrofia cardíaca o la enfermedad de la válvula mitral, pueden causar aumento de la fibrosis auricular. Además, con el envejecimiento el corazón pierde constantemente cardiomiocitos (0,5–1,0% de pérdida por año) y en los ancianos a menudo se forma tejido fibroso en lugar de cardiomiocitos. La alteración del acoplamiento eléctrico entre los miocitos dentro de la capa epicárdica, así como entre la capa epicárdica y la red de haces endocárdicos, favorece los episodios de conducción tridimensionales, temporoespaciales (recaídas), manteniendo así la FA.

 

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