¿Qué se puede hacer al respecto? | 08 FEB 16

¿Por qué nunca se ha demostrado que el cribado del cáncer salve vidas?

"Los daños del cribado son ciertos, pero los beneficios en la mortalidad general no lo son”
Autor/a: Vinay Prasad, Jeanne Lenzer, David H Newman Fuente: BMJ 2016;352:h6080 Why cancer screening has never been shown to “save lives”—and what we can do about it?
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias
Página 1

Introducción

El concepto de que el cribado del cáncer salva vidas se basa en el menor número de muertes por el cáncer en cuestión. Vinay Prasad y col. sostienen que el punto de referencia debe ser la reducción de la mortalidad general, y esperan contar con estándares de evidencias para el cribado del cáncer más elevados.

A pesar de la creciente apreciación de los daños que ocasiona el cribado del cáncer, sus defensores siguen afirmando que el cribado "salva vidas." Sin embargo, esta afirmación se apoya en la reducción de la mortalidad específica de la enfermedad más que en la reducción de la mortalidad general.

El uso de la mortalidad específica de la enfermedad en lugar de la mortalidad general priva a las personas de la información sobre su principal preocupación: la reducción de su riesgo de muerte. Aunque algunas personas pueden tener razones personales para querer evitar un diagnóstico específico, la responsabilidad recae en los prestadores, quienes deben proporcionar información clara sobre la enfermedad específica y la mortalidad global, y asegurar que se tiene siempre en cuenta el objetivo general de la asistencia sanitaria que es mejorar la cantidad y calidad de vida.

En este artículo se argumenta que el punto de referencia para juzgar y discutir el cribado es la mortalidad general, para poder establecer la manera de mejorar las evidencias en las que se basa.

¿Por qué el cribado del cáncer podría no reducir la mortalidad general?

"La detección del cáncer podría reducir la mortalidad específica sin reducir significativamente la mortalidad general"

Las discrepancias entre la mortalidad específica de la enfermedad y la mortalidad general surgieron de las conclusiones de 7 de 12 ensayos aleatorizados sobre el cribado del cáncer. A pesar de que en la mayoría de los estudios la mortalidad específica de la enfermedad se redujo, la mortalidad general no mostró cambios e incluso aumentó. En los casos en los que se observaron reducciones tanto en las tasas de mortalidad específica como general, la mejoría fue mayor en esta última.

Esto revela un desequilibrio entre las muertes específicas no relacionadas con la enfermedad, lo cual requiere su análisis y explicación. Una revisión sistemática de metaanálisis de ensayos sobre el cribado de cáncer halló que 3 de 10 ensayos (33%) mostraron reducciones de la mortalidad específica de la enfermedad en pero en ninguno se halló una reducción de la mortalidad general.

Hay 2 razones principales por las cuales la detección del cáncer podría reducir la mortalidad específica de la enfermedad sin reducir significativamente la mortalidad general. En primer lugar, los estudios pueden ser insuficientes para detectar un beneficio pequeño en la mortalidad general. Segundo, la reducción de la mortalidad específica de la enfermedad puede estar compensada por las muertes debidas a los efectos posteriores del cribado.

Estudios de poca potencia conducen a la duda y a suponer beneficios más que a obtener evidencia científica de los beneficios. En los 30 años de seguimiento del Minnesota Colon Cancer Control Study, que analizó anualmente la sangre oculta en la materia fecal, hubo 128 muertes por cáncer de colon/10.000 participantes en el grupo de cribado y 192/10.000 en el grupo control─una diferencia estadísticamente significativa de 64 muertes/10.000.

Pero hubo una diferencia de solo 2 muertes en general entre el grupo de cribado (7,111 muertes/10.000) y el grupo control (7.109 muertes/10.000). Los cocientes de riesgo y las curvas de Kaplan Meier corroboran este hallazgo de ninguna diferencia en la mortalidad. Para tener una potencia del 80% para detectar una diferencia en la mortalidad general de 64 muertes/10.000 (suponiendo que el beneficio específico para la enfermedad no fue compensado por otras muertes) el trabajo hubiera necesitado ser casi 5 veces más grande. 

Sin embargo, los metaanálisis del cribado del test de sangre oculta en la materia  fecal mostraron un ligero incremento de las muertes asociadas al cribado del cáncer colorrectal, lo que implica que los efectos posteriores del cribado pueden invalidar parcial o totalmente cualquier beneficio específico para la enfermedad.

Es particularmente probable que tales "muertes fuera de objetivo" se encuentren entre las pruebas del cribado asociadas a los resultados positivos falsos, al sobrediagnóstico de cánceres no dañinos y a la detección de hallazgos incidentales.

Por ejemplo, el antígeno prostático específico (PSA) ocasiona numerosos resultados positivos falsos que motivan más de un millón de biopsias de próstata anuales. Las  biopsias de próstata se asocian con daños graves, como hospitalizaciones y muerte. Por otra parte, los hombres que reciben el diagnóstico de cáncer de próstata son más propensos a tener un ataque cardíaco o cometer suicidio en el año posterior al diagnóstico, o a morir por las complicaciones del tratamiento para el cáncer, el que posiblemente nunca se manifiesta sintomáticamente.

El efecto del cribado del cáncer en la mortalidad general es más complejo de lo que el punto final específico de la enfermedad pueda capturar, debido a los daños de los estudios posteriores, el sobrediagnóstico y el sobretratamiento. La realización de esto ha dado lugar a la reversión o el abandono de un número de campañas de detección, incluyendo la radiografía de tórax para el cáncer de pulmón, los análisis de orina para el neuroblastoma y el PSA para el cáncer de próstata.

El cribado del cáncer de pulmón y del neuroblastoma aumentó los diagnósticos y los daños sin disminuir la mortalidad específica de la enfermedad. El cribado del PSA aumentó los daños sin cambiar la mortalidad genera mientras que la mortalidad específica de la enfermedad continúa siendo tema de debate.

Los beneficios en la mortalidad derivados del cribado requieren una estrecha vigilancia

Se podría decir que la evidencia más potente de que el cribado solo puede salvar vidas proviene del National Lung Cancer Screening Trial (NLST), que asignó al azar a 53.454 fumadores empedernidos para hacerse una tomografía computarizada (TC) con dosis bajas o una radiografía de tórax. Se informó que mayormente la TC mostró un 20% de reducción relativa de muertes por cáncer de pulmón y una reducción relativa del 6,7% en la mortalidad general. Sin embargo, la reducción del riesgo absoluto de mortalidad general fue solo del 0,46%, pero las limitaciones que socavaron aun este margen estrecho fueron varias.

En primer lugar, la radiografía de tórax para detectar el cáncer de pulmón no es un estándar de atención ─es bien sabido que no mejora la mortalidad específica de la enfermedad o la mortalidad general. Hay evidencia limitada que muestra que el cribado con radiografía de tórax puede incluso aumentar la mortalidad por cáncer de pulmón, pero esto puede deberse al sesgo de diagnósticos aglutinados, en el que algunas muertes se atribuyen erróneamente al cáncer detectado.

Una comparación más apropiada habría sido sin el cribado (atención de rutina). Cuando s el Danish Lung Cancer Screening Trial (n=4104) comparó la TC con la atención habitual se observó una tendencia hacia una mayor mortalidad en el grupo de cribado (61 muertes; 2,97%) en comparación con el grupo control (42 muertes, 2,05%). En segundo lugar, en el grupo de TC, la mejoría de la mortalidad general superó los aumentos de la mortalidad por cáncer de pulmón en 36 muertes (87 menos muertes por cáncer de pulmón y 123 menos muertes totales). Pero la TC no pareció reducir las muertes debidas a otros cánceres ni mejoró la supervivencia cardiovascular como para dar cuenta de esas 36 muertes menos.

Si se asume que la mejoría en la mortalidad por cáncer no pulmonar fue casual y se elimina esta diferencia, el beneficio general en la mortalidad desaparece. Para observar un beneficio en la mortalidad específica de la enfermedad los autores esperarían que sea lo suficientemente grande como para brindar un beneficio en la mortalidad general, pero este no fue el caso.

En tercer lugar, el beneficio en la mortalidad por el cribado del cáncer de pulmón mediante la TC (estimado para evitar más de 12.000 muertes anuales por cáncer de pulmón en los EE.UU.) debe ser calculado versus  las 27.034 complicaciones mayores (tales como colapso pulmonar, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y muerte) que siguen a una prueba de detección positiva (investigadores del NLST, comunicación personal, 2015).

Por último, el NLST puede ser anómalo, como lo mostró una revisión sistemática de 60.000 participantes en ensayos aleatorizados, la cual halló que las personas sometidas a la TC no viven más que las personas de los grupos control.

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2022