Una urgencia quirúrgica | 11 ABR 16

Infarto mesentérico

Resultados clínicos después de la restauración de la continuidad intestinal.
Autor/a: Adaba F, Rajendran A, Patel A, Cheung YK, Grant K, Vaizey CJ, Gabe SM, Warusavitarne J, Nightingale J Ann Surg 2015; 262(6): 1059-1064
INDICE:  1. Página 1 | 2. Bibliografía
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Introducción

El infarto agudo de mesenterio es una urgencia quirúrgica que resulta de un flujo arterial o venoso mesentérico insuficiente [1-3]. El diagnóstico puede ser difícil y a menudo es tardío [4]. La mortalidad permanece alta a pesar de los avances diagnósticos y terapéuticos {1,4-6]. El diagnóstico temprano y la resección del intestino infartado brindan la mejor sobrevida [4,5,7].

Los pacientes que sobreviven al evento agudo inicial y a la operación primaria tienen frecuentemente un intestino delgado o grueso corto (< 200 cm). Los pacientes con un intestino delgado corto (< 100 cm) y sin colon es probable que necesiten nutrición parenteral (NP) y fluidos a largo plazo [8,9]. Si más de la mitad del intestino delgado es puesto en continuidad, es probable que la NP sea necesaria sólo si queda menos de 50 cm de yeyuno. Con el tiempo, el colon aumenta la absorción intestinal total de sal, agua, energía y nitrógeno [10].

Hay  muchos factores etiológicos para el infarto del intestino delgado. Se dividen en patología primaria intravascular y patología secundaria extravascular. La patología primaria intravascular puede ser debida a una oclusión de la arteria mesentérica superior (por un embolismo, trombosis de una placa ateromatosa, o estenosis), trombosis de la vena mesentérica superior, o bajo flujo mesentérico (infarto mesentérico no oclusivo) [11,12]. La patología secundaria extravascular causa obstrucción del flujo sanguíneo al intestino (por ej., vólvulo del intestino y/o del mesenterio, hernia estrangulada de la pared abdominal, trauma vascular incluyendo la electrocución) [12].

Este estudio tuvo dos objetivos primarios. Primero, evaluar los factores etiológicos intravasculares que contribuyen al infarto mesentérico y, segundo, evaluar los requerimientos nutricionales y de fluidos después de restaurar la continuidad del intestino delgado y grueso. Los objetivos secundarios fueron: evaluar la frecuencia de las deposiciones; la proporción de pacientes tratados a largo plazo con anticoagulación después de haberse restaurado la continuidad del  intestino delgado y grueso; y la mortalidad global. Con esos datos se puede proponer una guía para el manejo de los pacientes después de un infarto mesentérico.


Métodos

Se efectuó un análisis retrospectivo de los pacientes derivados a una unidad nacional de insuficiencia intestinal desde 2000 hasta 2010. Los pacientes fueron identificados de los registros de la unidad de insuficiencia intestinal y referenciados de manera cruzada con los registros del departamento de codificación del hospital.

Los pacientes con patología vascular primaria aguda fueron incluidos y los pacientes con causas secundarias de infarto mesentérico (por ej., vólvulo, adherencias y hernia estrangulada) fueron excluidos. Los datos son de pacientes que sobrevivieron al procedimiento inicial y fueron derivados a la unidad de los autores. Los datos fueron recolectados de notas escritas, registros clínicos electrónicos y prescripciones de NP. La fecha de censado fue el 1 de febrero de 2013.

Los datos incluyeron los demográficos de los pacientes, factores etiológicos [resultados de la investigación de trombofilia, eco cardíaco, registro de 24 horas (monitoreo de ECG de 24 hs) y angiografía mesentérica por tomografía computada (TC)]., datos de la operación primaria (de emergencia), la longitud del intestino delgado y grueso remanentes, duración de la estadía hospitalaria, fecha de la cirugía para la restauración de la continuidad intestinal, volumen y contenido de sodio, magnesio y energía de la NP, frecuencia de administración de la NP, frecuencia de las deposiciones, toma de anticoagulantes, y día del fallecimiento si era aplicable.

La longitud del intestino delgado fue medida usando radiología (tránsito con bario y/o enterografía por TC) y cirugía para la restauración de la continuidad intestinal (medición a lo largo del borde antimesentérico del intestino sin estirar). El destete de la NP fue realizado en el departamento de pacientes ambulatorios después de la evaluación por un equipo multidisciplinario de gastroenterólogos, dietistas y farmacéuticos, tomando en cuenta el peso deseado para el paciente, ingesta oral e hidratación.

Análisis estadístico

Se efectuó un análisis de regresión logística multivariado binario para determinar los factores que afectaron la necesidad de NP por largo plazo. Se realizó una regresión multivariada de Cox para determinar los predictores de sobrevida. Tanto el análisis de regresión logística binaria como el análisis de regresión de Cox se efectuaron usando un abordaje paso a paso de selección hacia adelante, comenzando con la variable más significativa en el análisis univariado, incluyendo secuencialmente cada variable con una P < 0,10. Todos los análisis fueron realizados usando el programa SPSS versión 20 (SAS Institute Inc). Una P < 0,05 fue considerada significativa: se determinaron intervalos de confianza (IC) del 95%.


Resultados

Demografía y etiología


El número de pacientes identificados para el estudio fue 113 [61 (53%) femeninos; edad media: 54 años; rango: 21-88]. La patología primaria registrada fue  tromboembolismo de la arteria mesentérica superior (AMS) en 74 pacientes (65%), trombosis de la vena mesentérica superior (VMS) en 25 (22%), estenosis de la AMS en 2 (2%), espasmo de la AMS en 2 (2%) y desconocida en 10 (9%). Los datos sobre los factores de riesgo (investigación de trombofilia, eco cardíaco, grabación de 24 horas, angiografía mesentérica) estuvieron disponibles en 63 pacientes.

La mediana de la edad para la ocurrencia de anomalías hematológicas y de la coagulación fue 51 años (rango: 30-76 años). La deficiencia del factor V de Leiden fue el factor de riesgo más común de la coagulación, con una mediana para la edad de 48 años (rango: 19-67). La fibrilación auricular fue el factor de riesgo cardiológico más común, con una mediana para la edad de 67 años (rango: 48-85). Nueve de los 25 pacientes (36%) con trombosis de la VMS tenían documentada una anomalía en la coagulación, comparado con 17 de 74 pacientes (23%) con tromboembolismo de la AMS. No se identificaron casos de isquemia mesentérica no oclusiva.

Resultados

Restauración temprana de la continuidad intestinal (dentro de una semana de la resección)
La mediana del tiempo de derivación a la Intestinal Failure Unit (IFU) para todos los 113 pacientes fue de 2 meses (rango: 1-48), después de la operación primaria. Antes de la derivación a la IFU, 20 pacientes (17%) fueron sometidos a resección primaria y anastomosis en el hospital derivante. Cuatro de ellos (20%) requirieron otra operación de emergencia con realización de una yeyunostomía, a causa de una filtración anastomótica. Los 16 pacientes (80%) que tuvieron una reconstrucción temprana exitosa fueron derivados a los autores para evaluación y manejo nutricional. No hubo datos en 9 de los 113 pacientes sobre el momento de la restauración de la continuidad intestinal.

Restauración tardía de la continuidad intestinal (más de 4 meses después de la resección)
En la operación primaria, 84 pacientes (74%) tuvieron una resección y yeyunostomía. De esa cohorte de 84 pacientes y los 4 pacientes que tuvieron una filtración anastomótica derivados a la IFU con una yeyunostomía, 57 (64%) tuvieron una restauración de la continuidad intestinal. La mediana del tiempo para la restauración de la continuidad intestinal después de la derivación fue de 12 meses (rango: 4-84).

Las razones para no restaurar la continuidad intestinal fueron riesgo quirúrgico alto [enfermedad cardio/cerebrovascular (10 pacientes), insuficiencia renal/respiratoria (6 pacientes), trombosis venosa/embolia pulmonar recurrente (6 pacientes) y otras (7 pacientes)]. La mediana de la estadía hospitalaria después de la restauración tardía de la continuidad intestinal fue de 24 días (rango: 3-120). La eventración (7%) fue la complicación más común después de la reconstrucción intestinal.

Requerimientos de fluidos parenterales y nutrición después de la restauración tardía
Después de la restauración de la continuidad intestinal, hubo una reducción en la NP y los fluidos, con 20 (35%), 29 (50%) y 44 (77%) pacientes cesando los fluidos parenterales y la nutrición dentro de 1, 2 y 5 años, respectivamente. A los 5 años, el 32% de los pacientes (9/28) con una longitud residual del intestino delgado de menos de 51 cm, el 65% (15/23) con 51 a 150 cm y el 100% (6/6) con más de 150 cm, cesaron la NP respectivamente.

La reducción media a los 5 años para el volumen parenteral fue de 13,4 L/semana [9,2-17,5 L/sem; P ≤ 0,001; 95% intervalo de confianza (IC)], para la energía parenteral fue de 5.257 Kcal/sem (3.36-7.189 Kcal/sem; P ≤ 0,001; 95% IC), para el sodio parenteral fue de  787 mmol/sem (480-1.094 mmol/sem; P ≤ 0,001; 95% IC) y para el magnesio parenteral fue de 52 mmol/sem (29-75 mmol/sem: P ≤ 0,001; 95% IC).

La mediana de la cantidad de noches con una NP se redujo desde 0 a 1 mes después de la restauración de la continuidad a 6 “noches fuera” a los 5 años. Sólo 4 de los 11 pacientes necesitaron aún NP cada noche a los 5 años.

Anticoagulación a largo plazo
Cincuenta y tres de 88 pacientes (61%) recibieron anticoagulación a largo plazo (warfarina en 48 y heparina de bajo peso molecular en 5). No hubo documentación sobre anticoagulación en 35 pacientes.

Frecuencia de las deposiciones

Los datos sobre la frecuencia de las deposiciones a 1 año después de la restauración de la continuidad intestinal fueron recogidos en 30 pacientes (53%). Dieciséis pacientes (53%) y 14 pacientes (47%) tenían un intestino delgado residual de 50 cm o menos, y de más de 50 cm, respectivamente. La mediana de la frecuencia de deposiciones fue de 5 y 4 veces diarias en los pacientes con un intestino delgado de 50 cm o menos, y de más de 50 cm, respectivamente.

 

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