¿Cambió todo? | 19 ENE 16

Tribulaciones de una nutricionista clínica

La perplejidad y el desconcierto de una nutricionista que confronta las recomendaciones clásicas con la escasez de evidencias científicas que las respalden. Una reflexión acerca del nuevo consenso español sobre grasas y aceites
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Autor: Lic en Nutrición Julia Rodriguez Bugueiro Fuente: IntraMed 

"...mi cuerpo de creencias, que supuse sustentado en pruebas científicas sólidas, está en un tembladeral"

Introducción

Comencé la carrera de Nutrición en la Universidad de Buenos Aires movida por la pasión de conocer la relación entre los alimentos y la salud; comprender cuáles eran las propiedades que tiene los alimentos que nos permiten generar “salud o enfermedad” y como podría ayudar dominando ese conocimiento. . Durante la carrera este concepto quizá un poco ingenuo de los alimentos buenos y malos  se reforzó. Aprendimos  que para seguir un estilo de vida saludable debíamos seleccionar alimentos, consumir mayor cantidad de algunos, disminuir el consumo de otros y erradicar de nuestras vidas algunos en particular. Muchos de estos conceptos se convirtieron en los pilares de la carrera y de mi cuerpo de creencias.

Tal vez sesgada por la institución en la cual trabajo, donde se hace un fuerte hincapié en la investigación y  que cuenta, además, con personas referentes en el tema, es que un día decidí realizar un curso de metodología y lectura crítica.

Claramente fue una bisagra en mi formación, porque el conocimiento se enriquecía pero también se complejizaba y ya nada era tan lineal ni sencillo como parecía, al menos la medicina basada en evidencia no lo demostraba así.  A partir de ese día comencé a tener más dudas que certezas.

Como corolario de esta situación, recuerdo el día en el que uno de los directores del curso  me haizo un comentario cuestionando creencias consolidadas sobre las grasas dejándome perpleja. Como había aprendido que debía buscar más evidencias, revisamos la información y tomaré como centro un consenso  español  del año 2015 sobre grasas y aceites en la alimentación de la población adulta. Entenderán porqué su lectura produjo un tembladeral en aquellos pilares. Una particularidad de este consenso es la minuciosa revisión de la información disponible para basar todas las recomendaciones en las evidencias más sólidas.


 "Las dietas hipograsas han fracasado en disminuir el riesgo de enfermedades cardiovasculares"

Comparto y cito del consenso aquellos puntos que me resultaron más relevantes:

  • Sobre los Ácidos Grasos Saturados (AGS)

•    El aumento del consumo de AG poliinsaturados en reemplazo de AGS se asocia a disminución de la enfermedad coronaria.

•    En cambio el reemplazo por hidratos de carbono o AG monoinsaturados NO reduce el riesgo cardiovascular.

•    El consumo per se de AGS no es nocivo para la salud cardiovascular.

Primer pilar: Conceptualmente recomendábamos disminuir el consumo de AG saturados ya que este tipo de grasa aumentaba el riesgo cardiovascular por ser responsables de la formación de placas de ateroma por lo que, reemplazar su consumo por cualquier otra alternativa de AG mono o poli-insaturados, tendría efectos beneficios para la salud.

AGS y los lácteos

•    El aumento de las tasas de ácido margárico (C17:0) un ácido graso saturado específico de la leche, se asoció con una reducción de eventos cardiovasculares lo cual sugiere un efecto cardioprotector de la grasa láctea o, más probablemente del consumo de leche y derivados.

•    No hay evidencias claras de que el consumo de lácteos de cualquier tipo (altos o bajos en grasa, fermentados o no fermentados, etc.) aumente el riesgo cardiovascular.

•    El consumo de leche o productos lácteos afecta poco la colesterolemia, ayuda a reducir la presión arterial y no aumenta y puede, incluso, reducir ligeramente el riesgo de enfermedades cardiovasculares, independientemente de su contenido en grasa.

Segundo pilar: En las últimas guías alimentarias para la población argentina 2015 se sigue recomendando el consumo de lácteos preferentemente descremados para reducir el aporte de grasa saturada en mayores de 2 años.

AGS y las carnes

•    Existe  una asociación nula o directa débil del consumo de carnes no procesadas con el riesgo de enfermedad cardiovascular, accidente cerebrovascular, diabetes o mortalidad total y cardiovascular.

•    El consumo de derivados de carne (carne procesada) como salchichas, embutidos, panceta, etc., se relaciona de modo consistente con patología cardiovascular y mortalidad.

•    No se establece un umbral de riesgo para los AGS, pero si se desaconsejan la manteca y las carnes procesadas.

Tercer pilar: Desde la teoría, aprendimos que las carnes rojas se debían consumir con una frecuencia máxima de tres veces por semana como máximo con el fin de reducir el aporte de grasa saturada dado que este tipo de grasa aumenta el colesterol sanguíneo y el riesgo de enfermedades cardiovasculares. El tope máximo de AGS para no aumentar el riesgo cardiovascular es del 7% del valor calórico total.
  • Sobre los Ácidos Grasos Mono-insaturados (AGM)

•    Las evidencias son inconsistentes sobre el efecto protector cardiovascular de la ingesta de AGM. La razón principal es que los estudios que más apoyan los efectos saludables de los AGM se han llevado a cabo en el contexto de un patrón alimentario como la dieta mediterránea, por lo que es imposible atribuir los efectos observados a cambios en un macronutriente exclusivamente.

Cuarto pilar: Recomendamos el aumento del consumo de AGMI per se, a través de alimentos como aceite de oliva, aceitunas, palta, almendras, etc, como estrategia para reducir el colesterol total y el LDL, como reemplazo de las AG saturados.
  • Sobre los Ácidos Grasos Poli-Insaturados n-6 (AGP n-6)

•    No hay ninguna evidencia de que los AGP n-6 tengan efecto pro-inflamatorio.

•     Actualmente las guías dietéticas no incluyen recomendaciones sobre el cociente n-6/n-3, ya que el hecho de que el aumento de las proporciones de AGP n-3 en membranas celulares se asocie con una reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular no significa que la reducción de la ingesta de AGP n-6 para reducir el cociente n-6/n-3 tenga el mismo resultado.

Quinto Pilar: La preocupación de que una ingesta elevada de AGP n-6 promoviera un estado inflamatorio asociado a la síntesis de eicosanoides pro-inflamatorios derivados del metabolismo de ácido linoleico a acido araquidónico ha hecho que recomendemos limitar la ingesta de n-6 procedentes de semillas, aceites y sus derivados y aumentar el n-3 de fuentes vegetales y pescado para conseguir un cociente n-6/n-3 inferior a 5:1 en la dieta habitual.
  • Sobre la Grasa total

•    Las dietas hipograsas han fracasado en disminuir el riesgo de enfermedades cardiovasculares.

•    Las dietas altas en grasa total son inocuas y pueden ser beneficiosas para la salud en tanto la mayor parte de la grasa sea monoinsaturada o poliinsaturada.

Sexto pilar: Para que una alimentación sea considerada normal, debe cumplir con las 4 leyes de la alimentación. La “Ley de la Armonía” establece que las cantidades de principios nutritivos deben guardar una relación de proporcionalidad y, en este marco, del 25 – 30% de las calorías diarias deben provenir de las grasas, por lo que no se debe superar ese porcentaje para  además poder controlar el aporte de grasas principalmente del tipo saturadas y además de utilizarse como estrategia para no sobrepasarse de las calorías totales de la dieta. Los autores del consenso fundamentan su afirmación en estudios inmensos que bajaron el porcentaje de grasas sin beneficio alguno.

Cuadro resumen


¿Tanto cambiaron las cosas? Y todo lo que yo sabía, ¿ya no era más así?

Parece que sí, que las cosas cambiaron...

Mi mayor aprendizaje es que una buena parte de mi cuerpo de creencias, que supuse sustentado en pruebas científicas sólidas, está en un tembladeral. La ciencia avanza, las comunidades científicas investigan y siento como exigencia  que los profesionales de la salud estemos actualizados y que las recomendaciones nutricionales que damos acerca de lo “bueno” o “malo” para nuestra salud estén basadas en las mejores pruebas científicas disponibles, una Nutrición basada en evidencias.


Referencia bibliográfica: Consenso sobre las grasas y aceites en la alimentación de la población española adulta


Lic en Nutrición Julia Rodriguez Bugueiro: Jefa del Servicio de Nutrición en el Hospital “El Cruce” Dr. Néstor Carlos Kirchner. Florencio Varela, Buenos Aires. Especialista en Administración Hospitalaria. Universidad Isalud 2012. Experta en Soporte Nutricional. Asociación Argentina de Nutrición Enteral y Parenteral (AANEP) 2013. Directora Área Nutricionistas AANEP 2014-2015. Autora principal y co-autora de trabajos científicos publicados. Coautora del capítulo 9.6 “Soporte nutricional en pacientes críticos con patologías pulmonares” del libro de Terapia Intensiva, de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva, en su 5ta edición.

 

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