Importancia del tratamiento en atención primaria | 04 ABR 16

TDAH, depresión y ansiedad

La mayoría de los niños con trastornos mentales no reciben tratamiento y una proporción significativa de ellos son asistidos en el ámbito de la atención primaria.
Autor/a: Southammakosane C, Schmitz K Pediatrics 136(2): 351-359, Ago 2015

Introducción y objetivos

Se estima que el 80% de los niños con trastornos mentales no reciben tratamiento y que el 75% de los niños y adolescentes con dichas enfermedades son asistidos en el ámbito de la atención primaria. Según la American Academy of Pediatrics (AAP), los profesionales que se desempeñan en el nivel de atención primaria cuentan con una oportunidad única para prevenir y tratar los trastornos mentales en la población pediátrica.

La presente revisión se llevó a cabo con el objetivo de brindar pautas de psicofarmacología básica para el tratamiento de los pacientes con trastornos mentales frecuentes que son asistidos por profesionales en el nivel primario de atención.


Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

Caso clínico
Niño de 6 años de edad y 20 kg de peso corporal que presenta hiperactividad, impulsividad y actitud desafiante que afectan su desempeño escolar y en el hogar. El cuadro clínico es compatible con el diagnóstico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). En primer lugar, el pediatra brinda psicoeducación y recomendaciones a los padres. Además, prescribe dexmetilfenidato de liberación prolongada (ER, extended-release) en dosis matutinas de 5 mg que luego son aumentadas en forma semanal o bisemanal hasta un máximo de 20 mg. No obstante, el paciente no presenta mejorías, con lo cual se decide el reemplazo por anfetamina/dextroanfetamina ER en dosis de 20 mg.

Este cambio se asocia con una mejoría notoria, tanto en el hogar como en el ámbito escolar, aunque el paciente presenta una disminución del apetito. A pesar del asesoramiento nutricional, el niño muestra una disminución ponderal considerable. En consecuencia, la dosis se reduce a 15 mg/día y luego a 10 mg/día. Este cambio se asoció con una mejoría del apetito y del peso, aunque también generó el retorno de los síntomas. Por este motivo, el tratamiento es complementado con guanfacina ER en dosis nocturnas de 1 mg. Finalmente, el paciente mejora y el esquema terapéutico es mantenido hasta el final del año escolar.

Drogas estimulantes

El empleo de estimulantes como el metilfenidato y las anfetaminas es una opción de primera línea para el tratamiento de los pacientes con TDAH. Antes de su prescripción es necesario evaluar el estado clínico y los antecedentes familiares de los pacientes con el fin de descartar cardiopatías. Además, deberá advertirse a los pacientes adolescentes y sus padres acerca del riesgo de uso indebido de los estimulantes. Si bien se sugiere que la lisdexanfetamina es más útil que el metilfenidato, las anfetaminas se asocian con un riesgo mayor de efectos adversos.

De acuerdo con lo indicado por la Food and Drug Administration (FDA), los estimulantes pueden administrarse a partir de los 6 años de edad, aunque la formulación de sales mixtas de anfetamina y dextroanfetamina de liberación inmediata se encuentra aprobada para el tratamiento de los pacientes de 3 años en adelante. De todos modos, los niños en edad preescolar generalmente reciben metilfenidato. La dosis inicial debe ser baja para luego titularse con intervalos de una semana. El empleo de formulaciones de acción prolongada permite disminuir la dosis. De todos modos, el efecto clínico dependerá del metabolismo de cada paciente.

Drogas no estimulantes

En la actualidad se cuenta con drogas no estimulantes aprobadas por la FDA para el tratamiento de los pacientes con TDAH de 6 años en adelante. Las indicaciones incluyen la falta de respuesta o las contraindicaciones para recibir estimulantes, la comorbilidad con el abuso de sustancias y la preferencia de la familia. Los agonistas alfa adrenérgicos y la atomoxetina deben prescribirse como monoterapias. No obstante, la clonidina y la guanfacina ER pueden ser beneficiosas como complemento del tratamiento estimulante.

Los agonistas centrales alfa2 adrenérgicos guanfacina y clonidina ER disminuyen la inatención, la hiperactividad y la impulsividad, además de mejorar la conducta desafiante. Asimismo, la clonidina mejora el insomnio de conciliación. Ambas drogas tienen efectos antihipertensivos, con lo cual es importante respetar las dosis recomendadas y, debido al riesgo de sedación, administrarlas en horario nocturno. La eficacia se observa luego de una a tres semanas de iniciado el tratamiento. Se recomienda aumentar y disminuir la dosis en forma paulatina con el fin de evitar síntomas indeseados.

 

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