Guía de manejo en atención primaria | 21 DIC 15

Trastorno de ansiedad generalizada

Un trastorno común en las consultas de atención primaria
Autor/a: Murray B. Stein y Jitender Sareen. Generalized Anxiety Disorder. NEngl J Med 2015;373:2059-68.


Viñeta clínica

Una mujer de 46 años, casada, consulta por insomnio, cefalea, tensión muscular y dolor de espalda. Describe un patrón de preocupación de larga data por varias situaciones de su vida, tanto en su salud como en  las finanzas y laborales. Se observa un aumento de la ansiedad relacionado con la partida del hogar de su hijo adolescente para asistir a la universidad. Para reducir la tensión y conciliar el sueño bebe alcohol diariamente. En los últimos años ha visitado al médico muchas veces por síntomas físicos. ¿Qué se le aconseja?

Problema clínico

El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se caracteriza por preocupación crónica y persistente. Esta preocupación es excesiva y difícil de controlar, multifocal (por ej., en relación con las finanzas, la familia, la salud y el futuro) y típicamente se acompaña de otros síntomas psicológicos y físicos inespecíficos.

El término trastorno de ansiedad generalizada puede sugerir que los síntomas son totalmente inespecíficos y esto, a veces, puede conducir incorrectamente a hacer el diagnóstico de TAG a casi cualquier paciente ansioso. Se ha considerado un nuevo término─trastorno de preocupación generalizada─pero no ha sido incluido en la 5ª edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Médicos (DSM 5). Sin embargo, la preocupación excesiva es, de hecho, el núcleo y la característica que definen al TAG.
 
Criterios para el diagnóstico de trastorno de ansiedad generalizada
Ansiedad y preocupación excesivas acerca de diversos acontecimientos ocurridos mayormente en al menos los últimos 6 meses.

1. La persona tiene dificultad para controlar la preocupación.

2. La ansiedad y la preocupación se asocian con al menos 3 de los siguientes 6 síntomas (en los niños solo se requiere 1 síntoma):

  •   inquietud o sensación de estar excitado o nervioso
  •   se fatiga fácilmente
  •   tiene dificultad para concentrarse y es irritable
  •   tensión muscular
  •   trastornos del sueño

4. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos asociados causan malestar clínicamente significativo o deterioro en áreas importantes de la actividad.

5. La alteración no se debe a los efectos fisiológicos de una sustancia o a una condición médica.

6. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental.

Según las encuestas epidemiológicas representativas, la prevalencia estimada del TAG en la población general de EE. UU. es 3,1% en el año anterior y 5,7% en toda la vida del paciente; la prevalencia es aproximadamente 2 veces mayor en las mujeres que en los hombres. La edad de inicio es muy variable; algunos casos comienzan en la infancia pero la mayoría lo hace en la edad adulta temprana, mientras que otro pico de casos de aparición reciente se produce en los adultos mayores, a menudo en el contexto de condiciones de mala salud física crónica generalizada.

Por definición, el TAG es un trastorno crónico y para hacer el diagnóstico debe tener una duración mínima de 6 meses, pero la mayoría de los pacientes ha sufrido la enfermedad por años antes de buscar tratamiento.

El TAG es particularmente frecuente en atención primaria, donde está presente en el 7-8% de los pacientes. Sin embargo, raramente los pacientes l informan síntomas de preocupación. Los pacientes se presentan predominantemente en atención primaria (y no en salud mental) con síntomas físicos tales como cefaleas o molestias gastrointestinales. En los niños, el TAG suele manifestarse como dolor abdominal recurrente y otros síntomas somáticos que pueden causa ausencia escolar.

La depresión mayor es una enfermedad coexistente común, aunque la misma puede ser difícil de distinguir del TAG porque muchos de sus síntomas (por ej., fatiga, insomnio) se superponen a los de la depresión mayor. La anhedonia perseverante (incapacidad para experimentar placer), característica de la depresión mayor, no es un síntoma del TAG. Los pacientes con TAG suelen describir una sensación de impotencia, mientras que los pacientes con depresión mayor se pueden sentir desesperanzados.

Las personas con TAG están en riesgo de producirse autolesiones en forma deliberada, incluyendo intentos de suicidio. En muchos pacientes, el TAG es una condición subyacente fluctuante, con ataques episódicos de depresión mayor emergente durante circunstancias de la vida particularmente estresantes. Esta doble ocurrencia de TAG y depresión mayor constituye lo que a veces se conoce como "depresión ansiosa". En particular, la presentación clínica común es en el contexto de la  atención primaria.

El diagnóstico diferencial del TAG es amplio. El trastorno de ansiedad por enfermedad (antes conocido como hipocondría) se diagnostica cuando las preocupaciones se limitan a la preocupación por la enfermedad. El trastorno obsesivo-compulsivo, que se diagnostica cuando las rumiaciones están ligadas a creencias irracionales (por ej., creencias acerca de la contaminación) se asocia a menudo con compulsiones (como lavarse las manos).

El trastorno de ansiedad social se diagnostica cuando el miedo y la preocupación están limitados al examen de los demás y la persona siente vergüenza cuando tiene que interactuar con otros o accionar frente a los demás. En el trastorno de pánico, la ansiedad se caracteriza por episodios transitorios de miedo y síntomas físicos repentinos e inesperados. En el trastorno de estrés postraumático, la aparición de la ansiedad está precedida por un trauma con peligro la vida que se asocia a los recuerdos del o los eventos traumáticos.

Los pacientes con TAG tienen mayor riesgo de padecer otras enfermedades mentales y físicas (por ej., dolor crónico, asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica y, enfermedad inflamatoria intestinal).

Aproximadamente el 35% de las personas con TAG se automedican con alcohol y fármacos para reducir los síntomas de la ansiedad, y se cree que en estas personas, este patrón de uso contribuye a aumentar del riesgo de alcoholismo y consumo de drogas. Debido a las tasas elevadas de enfermedades coexistentes, el manejo del TAG requiere la atención de un conjunto potencialmente complejo de factores psicológicos y síntomas físicos que pueden potenciarse mutuamente,

Hay factores de riesgo bien establecidos para el TAG, entre los que se hallan el sexo femenino, un nivel socioeconómico bajo, la posición social y la exposición a adversidades en la infancia (por ej., abuso físico o sexual, abandono y problemas de los padres por violencia familiar, alcoholismo y consumo de drogas). La evidencia obtenida recientemente indica que la exposición a castigos físicos en la infancia se asocia a un aumento del riesgo de TAG en la adultez.

Sin embargo, estos factores de riesgo también son inespecíficos y pueden estar asociados a otros trastornos de ansiedad y del estado de ánimo. Estudios en gemelos han mostrado evidencia de un riesgo genético moderado de TAG (herencia estimada: 15-20%). Los estudios de asociación genómica y genes candidatos en personas con TAG y otros trastornos de ansiedad indican que existen ciertas asociaciones genéticas, pero estos resultados aún tienen que ser ampliamente replicados.

Una construcción psicológica conocida como intolerancia a la incertidumbre─la tendencia a reaccionar negativamente a situaciones que son inciertas─ha demostrado que es una característica relativamente específica de las personas con TAG. Aunque no está claro si el origen de esta construcción es genético o derivado de la experiencia, la observación de que la reducción de la intolerancia a la incertidumbre representa un papel importante en los resultados de la terapia cognitivo-conductual avala su papel central en este trastorno. 

Los estudios de neuroimágenes funcionales de pacientes con TAG mostraron un aumento de la activación de partes del sistema límbico (por ej., la amígdala) y una reducción de la activación de la corteza prefrontal, con evidencia adicional de una menor conectividad funcional entre estas regiones.

Por otra parte, datos preliminares sugieren que los tratamientos eficaces para este trastorno pueden remediar estas anormalidades adicionales en el cerebro. Por ejemplo, las imágenes cerebrales funcionales por resonancia magnética de pacientes con TAG mostraron un aumento de la activación de la amígdala, mientras que en los pacientes que observan caras que expresan emoción, esta activación se atenúa con la terapia cognitiva-conductual.

Puntos clínicos clave
Trastorno de ansiedad generalizada

• El TAG se caracteriza por ansiedad y preocupación persistentes e incontrolables que se producen consistentemente durante al menos 6 meses.

• Este trastorno se asocia a depresión, abuso de alcohol y drogas, problemas de salud físicos, o a todos estos factores.

• En atención primaria, los pacientes con este trastorno suelen presentarse con síntomas físicos como cefaleas, tensión muscular, síntomas gastrointestinales, dolor de espalda e insomnio.

• Existen herramientas de detección breves validadas, como el GAD-7, una  escala que se utiliza para evaluar la gravedad de los síntomas y la respuesta al tratamiento.

• Los tratamientos de primera línea para el TAG son la terapia cognitivo-conductual, la farmacoterapia con un IRS o un IRSN, o la terapia cognitivo-conductual combinada con cualquier IRS o IRSN. La pregabalina y la buspirona son fármacos adecuados o medicamentos adyuvantes, de segunda línea.

• Aunque existe controversia en cuanto al uso prolongado de las benzodiazepinas por su potencial de mal uso y a la posibilidad de que largo plazo pueda producir efectos cognitivos adversos, en pacientes seleccionados con TAG resistente al tratamiento estos agentes pueden ser utilizados en forma prolongada, con una supervisión cuidadosa.

(GAD-7): Generalized Anxiety Disorder 7-Item  Questionnaire

Estrategias y evidencia

Evaluación

En general, los pacientes con TAG tienen una respuesta afirmativa a la pregunta "¿Se preocupa excesivamente por el menor asunto?" Es una pregunta útil para los pacientes con insomnio, depresión, dolor gastrointestinal crónico y otros síntomas u otros problemas de salud recurrentes inexplicables.

Para detectar la enfermedad y supervisar longitudinalmente los resultados se pueden utilizar cuestionarios breves como el Generalized Anxiety Disorder 7-Item (GAD-7) Questionnaire (ítem 7 del Cuestionario para el Trastorno de Ansiedad generalizada) que para completarlo, al paciente solo le toma unos minutos. Sin embargo, todavía hay controversia respecto de su conveniencia para la aplicación de rutina. A los pacientes con sospecha de TAG siempre se les debe preguntar si consumen alcohol o drogas para reducir la ansiedad o la tensión; en ellos también se debe investigar la depresión y el riesgo de suicidio.

Manejo

Los ensayos aleatorizados y controlados proporcionan una fuerte evidencia de los beneficios que algunos medicamentos, la psicoterapia o ambos tienen para el TAG. Se recomienda el enfoque de atención escalonada. 

Enfoque de atención escalonada para el manejo del trastorno de ansiedad generalizada.*

Fase de evaluación

  • Hacer una historia detallada de los síntomas del TAG y su efecto en el funcionamiento del paciente.
     
  • Asegurarse de que el TAG es el principal o uno de los principales diagnósticos.
     
  • Evaluar al paciente para detectar problemas de salud mental coexistentes comunes (por ej., depresión, otros problemas de ansiedad y trastornos por abuso de sustancias).
     
  • Evaluar a los pacientes para detectar ideas, planes o intentos de suicidio.
     
  • Descartar condiciones físicas tratables como las enfermedades tiroideas y cardíacas.
     
  • Utilizar el GAD-7 u otra herramienta adecuada para medir la gravedad y evaluar el progreso.

Paso 1. Todos los casos conocidos o sospechosos de TAG

  • Educar a los pacientes y a sus familiares sobre el TAG con el uso de sitios de autoayuda (por ej., el Anxiety and Depression Association of America [www .adaa.org]).
     
  • Educar a los pacientes sobre los cambios de estilo de vida que pueden reducir los síntomas del TAG. Discutir las estrategias para mejorar la calidad y la cantidad de sueño y fomentar el ejercicio regular (aeróbico, yoga).
     
  • Animar a los pacientes para que reduzcan al mínimo la cafeína y el alcohol y eviten la nicotina y las drogas ilícitas.
     
  • Monitorear el progreso del paciente con los cambios del estilo de vida.

Paso 2. Diagnosticar el TAG que no ha mejorado después de la educación y activar la vigilancia en atención primaria.

  • Sugerir intervenciones psicológicas de baja intensidad, como la autoayuda libre individual (por ej., libros y páginas web de alta calidad), la autoayuda guiada individual, los grupos educativos, la terapia cognitivo- conductual asistida por computadora.
 

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