Una guía para estar alerta en su detección temprana | 21 DIC 15

Abuso en niños: lesiones centinela

Determinación de las lesiones centinela presuntas más relacionadas con el abuso infantil.
Autor/a: Daniel M. Lindberg, Brenda Beaty, Elizabeth Juárez-Colunga, Joanne N. Wood, Desmond K. Runyan Pediatrics 2015; 136; 831
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias
Texto principal

El abuso físico infantil es común, con más de 119.000 víctimas, 600 muertes y $124 mil millones en costos totales anualmente en los Estados Unidos. Es también un diagnóstico que suele ser pasado por alto por los profesionales de la salud. Aproximadamente el 30% de los traumatismos craneoencefálicos por maltrato y el 20% de las fracturas abusivas se pierden inicialmente, poniendo a los niños en riesgo de abuso continuo.

Varios estudios diagnósticos (por ejemplo, examen óseo completo [EO], neuroimágenes, transaminasas hepáticas, y examen de la retina) pueden identificar lesiones por abuso ocultas y mejorar el reconocimiento y el diagnóstico del abuso. Sin embargo, se ha demostrado que el uso de estos estudios es muy variable, siendo afectado por el ambiente de práctica, la raza y el nivel socioeconómico.

Se reconoce el doble de niños con lesiones de alto riesgo como abusados en los hospitales pediátricos que en los hospitales generales, y hay 7 veces más probabilidades de que las fracturas abusivas se pasen por alto en los servicios de urgencias (SUs) generales que en los pediátricos. Incluso entre los principales hospitales pediátricos, la evaluación de los niños con lesiones de alto riesgo oscila entre el 40% y el 90%.

Ante la falta de medidas objetivas, validadas, de la probabilidad de abuso, la decisión de realizar la pesquisa a menudo depende de la percepción individual del profesional sobre la probabilidad de abuso. Una fuente de variabilidad en la evaluación puede ser la naturaleza subjetiva de varios factores que pueden afectar a esta percepción. Factores como el afecto, el contacto visual, y la cantidad de detalles ofrecidos en la historia se han sugerido como importantes en la estimación de la probabilidad de abuso, a pesar de que son difíciles de medir objetivamente y de que su confiabilidad, sensibilidad y especificidad no han sido reportadas.

Un enfoque alternativo, más objetivo, sería la evaluación rutinaria de aquellos niños en los que se encuentran lesiones más asociadas con abuso. Varias de estas lesiones centinela han sido sugeridas en base a informes de casos y análisis retrospectivos de cohortes de niños abusados. Sin embargo, estos estudios no han sido capaces de estimar la probabilidad de abuso en los niños con estas lesiones debido a que no han identificado el denominador de niños que las presentan.

Un gran análisis de la asociación entre fracturas y abuso fue capaz de superar este desafío, pero se limitó a los niños que fueron admitidos en el hospital. El objetivo de los autores fue determinar qué lesiones centinela presuntas están más asociadas con abuso físico. Se realizó un análisis secundario de los niños que fueron vistos en SUs o en salas de internación de los principales hospitales pediátricos utilizando la base de datos del Sistema de Información de Salud Pediátrica (SISP). Se determinaron las tasas de abuso reconocido entre los niños con lesiones centinela presuntas.

Métodos

Fuente de datos

Este fue un análisis retrospectivo de la base de datos del SISP para los pacientes atendidos en el servicio de urgencias, observación, y/o internación desde el 1 de enero de 2004 al 31 de diciembre del 2011. Se incluyeron los datos de 18 instituciones con presentación continua de datos validados a lo largo de este período. SISP es una base de datos administrativa que contiene datos de los pacientes de internación, SU, cirugía ambulatoria, y observación de los 43 principales hospitales pediátricos terciarios sin fines de lucro de los Estados Unidos.

Estos hospitales están afiliados a la Asociación del Hospital de Niños (Shawnee Mission, KS), una alianza comercial de hospitales pediátricos. La calidad y la confiabilidad de los datos se aseguraron a través de un esfuerzo conjunto entre la Asociación del Hospital de Niños y los hospitales participantes. La función de almacenamiento de datos para el SISP es administrada por Thomson Reuters (Ann Arbor, MI). No existen datos clínicos específicos para cada paciente en la base de datos. 

Población de estudio
A partir de la literatura publicada, los autores identificaron las lesiones centinela presuntas y las edades a las que se considera que los niños con cada tipo de lesión están en mayor riesgo de abuso. Por ejemplo, aunque las contusiones son muy comunes en los niños mayores, están fuertemente asociadas con abuso en niños < 6 meses de edad. Los niños con al menos una lesión candidata fueron identificados en base a los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, Modificación Clínica (CIE-9-MC).

Se excluyeron los niños con un diagnóstico previo de maltrato físico durante el período de abstracción de datos y los niños cuyas lesiones fueron diagnosticadas después de una colisión de vehículos con motor (determinadas por la presencia de los códigos CIE-9-MC: E810-E845), ya que rara vez se cree que estos pacientes son víctimas de abuso. Se excluyeron las consultas con código 795 del Grupo de Diagnóstico de Gravedad de Medicare (recién nacido normal).

Debido a que los niños que fueron derivados desde otro centro pudieron haber completado las pruebas antes de su llegada al centro del SISP, y porque pueden representar una población con diferente probabilidad de abuso, los pacientes transferidos fueron excluidos de la cohorte principal de estudio y se analizaron por separado.

Se determinó la frecuencia con la que el EO, las neuroimágenes (tomografía computada [TC] o resonancia magnética [RM]), y las transaminasas hepáticas fueron obtenidos para los niños con cada lesión centinela presunta, y la frecuencia con la que se diagnosticó el abuso.

El rendimiento de las pruebas se determinó utilizando los códigos de procedimiento del código de transacción clínica (CTC) (examen óseo completo 427811, neuroimagen-TC de cabeza 417051; TC de cerebro 411051; neuroimagen-RM de cabeza 417052; RM arteriografía cerebral 471052; o RM cerebral 411052; Perfil hepático-transaminasas hepáticas 310400; perfil de evaluación química 310114; panel de cuidados críticos 300171; otro panel multi-químico 310129; perfil de salud general 300140; aspartato  aminotransferasa (AST) 315060; o alanina aminotransferasa (ALT) 315020).

Ningún centro participante utilizó los códigos para examen óseo completo, técnica no especificada 427800 o examen óseo, otra técnica especificada 427899. El diagnóstico de abuso se definió por la asignación de cualquiera de los siguientes códigos de la CIE-9-CM, que han sido utilizados anteriormente para identificar el abuso reconocido dentro de la cohorte SISP (995.50, 995.54, 995.55, 995.59, E960-E967, E968.0-E968.3 y E968.5-E968.9).

Las tasas de diagnóstico y de evaluación del abuso se computaron mediante estadísticas descriptivas. La correlación entre las tasas de diagnóstico de abuso y las tasas de EO se calculó utilizando regresión lineal. Todos los análisis se realizaron utilizando SAS 9.4 (SAS Institute, Inc., Cary, NC).

Resultados

Del 2004 al 2011, 18 hospitales participantes en la base de datos del SISP con presentación continua de datos tuvieron 4.131.177 consultas de niños < 24 meses de edad, excluyendo los partos de recién nacidos normales. De todas las consultas de pacientes, 7.062 (0,17%) se asociaron con un diagnóstico de abuso. Las tasas de diagnósticos de abuso de todas las consultas de niños < de 24 meses de edad para cada hospital variaron del 0,04% al 0,46%.

Después de excluir las lesiones documentadas durante las consultas derivadas desde otro centro (n = 2.747), hubo 34.565 lesiones centinela presuntas identificadas en 30.766 consultas (0,7% de todas las visitas) de 30.355 niños < 24 meses de edad. Estas consultas conformaron el principal grupo de estudio.

La gran mayoría de los sujetos (89,8%) sólo tenía 1 lesión centinela presunta identificada. Se identificaron dos lesiones centinela presuntas en el 7,6% y de 3 a 6 lesiones en el 2,6%. Para las 4.100.411 consultas de pacientes en las que no se identificó ninguna lesión centinela, el abuso se diagnosticó en 1.414 de ellas (0,03%).

Las tasas de diagnóstico de abuso variaron del 3,5% para los niños < de 6 meses de edad con quemaduras al 56,1% para los niños < de 24 meses de edad con fracturas costales. Entre todos los centros, 14.138 consultas (46,0%) con lesiones centinela presuntas incluyeron EO; 21.094 (68,6%) incluyeron neuroimágenes, y 7651 (24,9%) transaminasas hepáticas. Las pruebas variaron ampliamente entre los centros para todas las lesiones y todas las modalidades de evaluación. Entre los niños con fracturas de cráneo, la tasa de EO entre centros varió desde tan sólo el 20% de los pacientes, a un valor tan alto como del 74%.

La tasa de diagnóstico de abuso para cada lesión centinela putativa se correlacionó con la tasa de realización del EO (R2 =0,679), con altas tasas de EO en general asociadas con altas tasas de diagnóstico de abuso. Sin embargo, los niños con fractura (s) de cráneo, fémur, o húmero fueron desproporcionadamente más propensos a tener un EO, mientras que los pacientes con hemorragia subconjuntival, lesiones genitales, o lesión abdominal fueron desproporcionadamente menos tendientes, en relación a la tasa de diagnóstico para abuso.

Entre un total de 32.858 consultas, se observó que 2.092 (6,4%) eran de pacientes transferidos de otra institución. Una gran mayoría de las consultas (26.402, 85,8%) fueron codificadas como con fuente de admisión desconocida o distinta al abuso. El diagnóstico de abuso fue más  probable entre los niños que habían sido transferidos desde otro centro: odds ratio no ajustado = 3,63 (Intervalo de confianza del 95%: 3,28-4,01). Las probabilidades de tener un EO realizado también fue superior: odds ratio no ajustado = 2,67 (Intervalo de confianza del 95%: 2,44 a 2,92).

Discusión 

Entre los niños pequeños con lesiones centinela presuntas sin antecedentes de colisión vehicular en los principales hospitales infantiles, las tasas de diagnóstico de abuso fueron altas. Las fracturas costales fueron por lejos las lesiones más relacionadas con abuso, con la hemorragia intracraneal y la lesión abdominal también asociadas con abuso en más del 20% de los casos. Los niños con quemaduras y fracturas de cráneo aisladas tuvieron las tasas más bajas de diagnóstico de abuso, aunque las tasas siguieron siendo altas en relación con el riesgo basal para los niños sin lesiones centinela presuntas.

La Academia Americana de Pediatría considera al EO radiográfico como "obligatorio" para los niños con sospecha de abuso; esta recomendación fue avalada por el Colegio Americano de Radiología. En la población de los autores donde todos los niños eran < 24 meses de edad, la decisión de obtener un EO podría ser tomada como una medida sustituta de la existencia de una sospecha de abuso que se elevó al nivel de evaluación.

La correlación observada entre las tasas de diagnóstico de abuso y las tasas de SS es consistente con las ideas de que (1) el EO es más probable que sea ordenado cuando la preocupación por el abuso es mayor (2) y la sospecha de abuso es probable que aumente si el EO identifica fracturas ocultas adicionales en un niño con una lesión centinela.

Sin embargo, la probabilidad de abuso no tiene en cuenta toda la variabilidad en el uso del EO, bien entre centros, o de lesión a lesión. Estos datos sugieren que el uso del EO debe aumentar en los niños con lesión abdominal, hemorragia subconjuntival, o lesión genital.

En general las tasas de diagnóstico de abuso también fueron muy variables (rango, 0,04% -0,46%) entre centros. Los autores sugieren varias razones para esta variabilidad. En primer lugar, es posible que los verdaderos índices de abuso sean en realidad altamente variables entre centros en base a las características de la población que atiende cada hospital o a los patrones de derivación. Alternativamente, es posible que el reconocimiento del abuso difiriera entre los hospitales.

 

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