Buena tolerancia | 30 NOV 15

Beneficios clínicos de la eplerenona

El inicio temprano del tratamiento con eplerenona, luego de la internación por insuficiencia cardíaca o síndromes coronarios agudos, mejora la supervivencia y reduce el riesgo de nuevas internaciones. El fármaco se tolera bien.

Introducción

Los índices de internación, en los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC), son muy altos. Asimismo, los índices de nuevas internaciones y de mortalidad, en los enfermos con IC, son particularmente elevados luego del alta por internaciones por causas cardiovasculares (ICV), como consecuencia no sólo del agravamiento de la IC, sino también por otros motivos.

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los bloqueantes de los receptores de angiotensina (BRA), los betabloqueantes (BB) y los antagonistas de los receptores de los mineralocorticoides (ARM) cumplen un papel importante en el tratamiento de los enfermos con IC crónica. Los ARM, en combinación con la terapia estándar, reducen la mortalidad y el riesgo de internación por IC crónica, en los enfermos con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida, independientemente de la gravedad de los síntomas.

Sin embargo, estos fármacos sólo se indican en menos de la tercera parte de los enfermos. En la presente investigación se evaluaron los efectos de la eplerenona, según el momento de la prescripción, luego del alta de los enfermos con IC, en el contexto del estudio EMPHASIS-HF. En ese ensayo se comparó el agregado de eplerenona, respecto de placebo, al tratamiento convencional de la IC en pacientes con clase funcional II de la New York Heart Association (NYHA).
 
Pacientes y métodos

En la mayoría de los enfermos del EMPHASIS-HF, la terapia comenzó en el transcurso de los 180 días posteriores a la ICV. Los pacientes incluidos en el estudio tenían 55 años o más y FEVI igual o inferior al 30%, o entre 31% y 35% en aquellos enfermos con complejos QRS de más de 130 ms de duración. Los pacientes recibían las dosis recomendadas (o las dosis máximas toleradas) de IECA/BRA y BB; habían tenido una ICV en los seis meses previos al estudio o presentaban niveles del péptido natriurético de tipo B (BNP) ≥ 250 pg/ml o del propéptido N-terminal (pro-BNP) ≥ 500 pg/ml en los hombres y ≥ 750 pg/ml en las mujeres.

Se excluyeron los pacientes con índice estimado de filtrado glomerular (IFG) < 30 ml/min/1.73 m2 o aquellos que requerían tratamiento con diuréticos ahorradores de potasio, entre otros criterios de exclusión.

La muestra para el presente análisis abarcó 2338 enfermos con antecedentes de ICV en los seis meses anteriores a la aleatorización. La cohorte se clasificó en dos grupos, en función de la mediana del intervalo desde la ICV hasta el inicio del tratamiento con eplerenona (42 días). El criterio principal de valoración del EMPHASIS-HF fue el parámetro combinado de la mortalidad por causas cardiovasculares y la internación por IC.

La internación por IC y la mortalidad por cualquier causa fueron criterios secundarios de análisis. Todas las variables evolutivas fueron evaluadas por un comité independiente. En el presente trabajo, las comparaciones entre los grupos se realizaron con pruebas de orden logarítmico y con modelos proporcionales de Cox. Se determinaron las interacciones entre el momento del inicio del tratamiento con eplerenona (menos de 42 días, respecto de más de 42 días), la aparición de los eventos cardiovasculares y los efectos de la terapia sobre la evolución clínica. La supervivencia se estimó con curvas de Kaplan-Meier.

Resultados

En la mitad de los enfermos del grupo de < 42 días, el intervalo desde la ICV fue inferior a los 12 días; la mayoría de las ICV obedeció a IC (71.9% en el grupo de < 42 días y 56.1% en el grupo de más de 42 días). El 10.9% y 22.5% de los pacientes, en el mismo orden, tenían antecedentes de IAM o de angina de pecho inestable y en el 7.9% y 9%, respectivamente, la ICV fue motivada por arritmias.

En general, las características demográficas y la FEVI fueron similares en los dos grupos; sin embargo, el IFG < 60 ml/min/1.73 m2 fue más común en el grupo de < 42 días (34.6%, en comparación con 30.6% en el grupo de más de 42 días). El antecedente de internación por IC también fue más frecuente en el primer caso (56.3% y 50.8%, respectivamente).

Durante el seguimiento, los índices de mortalidad por causas cardiovasculares y por cualquier causa fueron del 15.1% (n = 354) y 2.4% (n = 56). El 17.6% (n = 415) debió ser internado por primera vez por IC; cuando se consideraron las internaciones recurrentes por IC se registraron 722 eventos.

Los índices de eventos cardiovasculares fueron inferiores en el grupo de más de 42 días. El criterio principal de valoración ocurrió en 277 enfermos (23.6%) en el grupo de más de 42 días y en 332 pacientes (28.6%) del grupo de < 42 días, con índices respectivos de 14.1 y 11.8 eventos por cada 100 personas/años de seguimiento (hazard ratio [HR] = 0.82; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.70 a 0.97).

Asimismo, los pacientes del grupo de más de 42 días tuvieron un riesgo más bajo de una primera internación por IC (HR = 0.82; IC 95%: 0.68 a 1), de nuevas internaciones por IC (rate ratio [RR] = 0.74; IC 95%: 0.57 a 0.97) y de mortalidad por cualquier causa (HR = 0.83; IC 95%: 0.68 a 1), en comparación con el grupo de < 42 días.
La incidencia acumulada de eventos cardiovasculares en los pacientes tratados con eplerenona fue más baja que la observada en los sujetos asignados a placebo, en ambos grupos.

En el grupo de < de 42 días, 139 pacientes (24.4%) tratados con eplerenona y 193 enfermos (32.5%) asignados a placebo presentaron el criterio principal de valoración, con índices respectivos de 17.0 y 11.4 eventos por cada 100 personas/años de seguimiento (HR = 0.68; IC 95%: 0.55 a 0.85).

 

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