Parte 1: diagnóstico | 26 OCT 15

Endocarditis infecciosa

Guía de la American Heart Association sobre el diagnóstico y tratamiento de la endocarditis infecciosa en adultos.
Autor/a: Baldour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Fuente: Circulation. 2015;132 Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications
INDICE:  1.  | 2. Referencias

 


 

Resumen

La endocarditis infecciosa (EI), que puede ser mortal, ha sufrido muchos cambios, tanto en el huésped como en los gérmenes causales. Su epidemiología se ha complejizado con los numerosos factores asociados con la atención de la salud que predisponen a la infección. Asimismo, su causa más frecuente, que ahora es el estafilococo, afectó los resultados del tratamiento, que no mejoraron a pesar de los adelantes médicos y quirúrgicos. Este informe fue elaborado por la American Heart Association. Incluye un sistema basado en la evidencia empleado por el American College of Cardiology y la American Heart Association para las recomendaciones diagnósticas y terapéuticas. Estas recomendaciones no deben reemplazar las decisiones médicas en el tratamiento de cada paciente.

INTRODUCCIÓN

La incidencia anual de endocarditis infecciosa (EI) es de 3 a 7 casos por 100.000 personas por año. Si bien la EI es relativamente infrecuente, la morbimortalidad es alta y constituye la tercera o cuarta causa de infección grave después de la sepsis, la neumonía y el absceso intrabdominal.

Los relevamientos epidemiológicos realizadas en Francia y la International Collaboration on Endocarditis, confirmaron que el perfil epidemiológico de la enfermedad cambió considerablemente. Si bien la incidencia global de EI se mantiene estable, en los últimos años aumentó la EI causada por Staphylococcus aureus ( S aureus), que es la bacteria causal más frecuente.

La EI aumentó en personas de edad avanzada, así como por el mayor empleo de distintos tipos de prótesis cardíacas, mientras que disminuyó la EI secundaria a fiebre reumática.

Los siguientes son nuevos datos provenientes de numerosos estudios.

Para el diagnóstico y la detección del germen del tejido valvular de pacientes sometidos a cirugía por EI se incorporaron nuevas herramientas como la reacción en cadena de la polimerasa. También surgieron nuevas técnicas de estudios por imágenes, como la ecocardiografía 3D, la tomografía computarizada (TC) con imágenes múltiples y la resonancia magnética (RM) cardíaca, así como la RM cerebral y la angiografía por RM.

Se establecieron clases y niveles de evidencia que figuran en el cuadro 1

SISTEMA BASADO EN LA EVIDENCIA PARA LAS RECOMENDACIONES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS

El presente es el último informe del AHA IE Writing Committee cuyo grupo de trabajo realizó evaluaciones de los datos basadas en la evidencia con el objeto de producir una clasificación estratificada de las recomendaciones y el nivel de evidencia para cada recomendación sobre la base del sistema de clasificación de la AHA ((http://circ.ahajournals.org/manual/manual_IIstep6.shtml).


DIAGNÓSTICO

La sintomatología clásica de EI descripta por Osler (bacteriemia o fungemia, evidencia de valvulitis activa, embolia periférica y fenómenos vasculares inmunitarios), suele estar ausente en numerosos pacientes. Además, las infecciones de las válvulas derechas del corazón no producen embolias periféricas ni fenómenos vasculares inmunitarios, pero sí émbolos pulmonares sépticos.

La variabilidad de las manifestaciones clínicas de la EI y la necesidad de la detección precoz exigen estrategias diagnósticas para aumentar la sensibilidad de la detección y la especificidad que permita excluirla de otras patologías infecciosas.

Infectólogos de la Duke University Medical Center, propusieron un esquema diagnóstico que permite estratificar a los pacientes con presunta EI en casos comprobados, posibles y rechazados.

Este criterio establecido en 1994 fue convalidado años más tarde en 12 estudios que incluyeron a 1700 pacientes de diversos grupos geográficos y etarios en los que se confirmó la sensibilidad y la especificidad del esquema Duke, aunque más tarde algunos de los criterios se modificaron. (Figura).


igura. Clasificación diagnóstica de EI y criterios diagnósticos según los criterios de Duke modificados. ETE: ecocardiograma transesofágico. Elaborado sobre el contenido del artículo de Baldour Et al.

Los criterios de Duke son una orientación para el diagnóstico de EI y no deben reemplazar al criterio clínico. Los médicos pueden decidir tratar o no a un paciente, independientemente de si éste reúne o no los criterios para EI comprobada o posible según los criterios de Duke.

El diagnóstico de EI se debe determinar lo más precozmente posible para iniciar tratamiento antibiótico empírico e identificar los pacientes en alto riesgo de complicaciones para quienes lo mejor es la cirugía temprana. En los casos de fuerte sospecha de EI basada sobre el cuadro clínico o el perfil de factores de riesgo como el abuso de inyecciones, otro foco de infección cardiovascular, como infecciones por catéteres causadas por el S aureus, o el antecedente de EI previa, la sospecha de EI a menudo se tiene antes de los resultados del hemocultivo. La identificación de vegetaciones y la insuficiencia valvular creciente mediante ecocardiografía completan el diagnóstico de EI y afectan la duración del tratamiento.

Recomendaciones

1-    Se obtendrá un mínimo de 3 hemocultivos de diferentes sitios, con un intervalo entr el primero y el último de ≥ 1 hora. (Clase 1, nivel de evidencia A).

2-    Se realizará un ecocardiograma tan pronto como sea posible cuando hay sospecha de EI. (Clase 1, nivel de evidencia A).


ECOCARDIOGRAFÍA

La ecocardiografía es central en el diagnóstico y el tratamiento de la EI. Este método permite detectar una masa o vegetación intracardíaca móvil, un absceso anular, la dehiscencia parcial de la prótesis y una insuficiencia valvular nueva, todos ellos criterios principales de diagnóstico de EI.

Inicialmente se realizará un ecocardiograma transtorácico (ETT) en todos los casos de sospecha de EI. Ante cualquier limitación anatómica del paciente, como obesidad o enfermedad pulmonar obstructiva crónica que impiden obtener una ventana adecuada, se realizará un ETE o antes posible.

Cuando la sospecha de EI es fuerte por los datos clínicos, especialmente cuando el paciente tiene una prótesis valvular, un ETT negativo no descarta la EI y se indicará un ETE, que es mucho más sensible que el ETT.
Ante la sospecha de vegetaciones en la válvula tricúspide o anomalías del tracto de salida del ventrículo derecho, resulta más conveniente el ETT que el ETE.

Muchos cardiólogos consideran que el ETT es superior al ETE para cuantificar disfunción hemodinámica, regurgitación valvular y presiones aumentadas del llenado en ambas cavidades ventriculares y la presión de la arteria pulmonar. Estos hallazgos ecocardiográficos se pueden presentar en pacientes que no tienen síntomas de insuficiencia cardíaca.

 

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