Nivel bajo de TSH, ¿cómo estudiarlo?

Presentación de un caso

Una mujer de 34 años se presenta a la consulta externa de la clínica de endocrinología, 4 meses después del parto. Ella dice que desde hace 2 meses siente palpitaciones, intolerancia al calor y dificultad para dormir. Su médico de atención primaria le diagnosticó tiroiditis posparto, después que los análisis de laboratorio revelaron un marcadísimo descenso del nivel de tirotrofina (hormona estimulante del tiroides, TSH) de 0,005 µUI/ml (rango de referencia 0,4-5,5), y que su nivel de tiroxina libre (T4) era elevado, 2,4 ng/dl (rango de referencia 0,7-1,8).

Se le prescribió atenolol como tratamiento sintomático. A las 6 semanas, las pruebas de seguimiento mostraron que su nivel de TSH había aumentado, pero aún así seguía siendo bajo, 0,085 µUI/ml, y su nivel de T4 libre había descendido a 0,6 ng/dL.  La paciente fue derivada a un endocrinólogo para su posterior gestión. ¿Cómo se debe continuar la evaluación de esta paciente y cuál es su tratamiento?

La TSH baja tiene muchas causas

Un nivel bajo de TSH sérica, es decir <0,4 µUI/ml puede resultar de diversas condiciones, las que deben estar incluidas dentro del diagnóstico diferencial, y no solo del hipertiroidismo manifiesto o el hipertiroidismo subclínico. Para hacer el diagnóstico etiológico correcto, la paciencia es una virtud.

Seguimiento del hallazgo de TSH baja mediante la medición de la T4 libre y la T3 libre

El hallazgo de un nivel de TSH bajo siempre debe ser objeto de un seguimiento mediante la medición de las hormonas tiroideas, es decir, T4 y triiodotironina (T3).

Para interpretar un valor de TSH anormal se deben utilizar los niveles de T4 libre y T3 libre y no los niveles totales. Esto se aplica especialmente en los pacientes agudos e internados, entre quienes hay muchos que están desnutridos y en consecuencia tienen niveles bajos séricos de tiroglobulina unida a la albúmina.

En esta situación, los niveles totales de T4 y T3 pueden estar bajos y no representar precisamente el estado tiroideo verdadero. Del mismo modo, en las mujeres embarazadas o que están tomando anticonceptivos con estrógenos, los niveles de T4 y T3 total pueden estar elevados, secundariamente al aumento de la síntesis de tiroglobulina, pero la T4 libre y la T3 libre son normales (en ausencia de un proceso patológico).

Sin embargo, dependiendo del método analítico, las mediciones de las hormonas libres pueden verse afectadas por los cambios en las proteínas que se producen durante las enfermedades graves o el embarazo. Por otra parte, algunos medicamentos pueden afectar los niveles de hormonas libres, por el desplazamiento que sufren las hormonas en su unión a las proteínas.

La mayoría de los laboratorios comerciales calcula los niveles de las hormonas tiroideas libres mediante métodos indirectos. A falta de una medición directa de las hormonas tiroideas mediante diálisis de equilibrio y ultrafiltración (patrón oro), ninguna prueba o ensayo posee un 100% de confiabilidad. Incluso la determinación de los niveles de las hormonas libres puede ser defectuosa si el ensayo es poco fiable. Algunos médicos todavía prefieren el índice tiroideo libre y la captación por resina de T3 o T4 para evaluar la T4 libre, y la T3 total para evaluar el estado de T3.

También se debe tener en cuenta el grado de supresión de la TSH. Un nivel de TSH francamente suprimido (<0,1 µUI/ml) favorecería la tirotoxicosis manifiesta en un contexto clínico correcto (es decir, si los niveles de T4 libre, T3 libre o ambos son normales o elevados).
 
Abordaje para el hallazgo de unja TSH baja

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  Para el diagnóstico y el tratamiento es importante considerar la historia del paciente, observar los signos o síntomas de la enfermedad tiroidea (hipertiroidismo o hipotiroidismo) y preguntar acerca de la exposición a medicamentos. Por otra parte, para confirmar al diagnóstico es  muy útil repetir las pruebas de la función tiroidea (y comparar sus resultados con los anteriores) para observar la evolución con el tratamiento al arribar a un diagnóstico.

TSH, T4 libre y T3 libre bajas

La historia de la enfermedad actual (especialmente si se prolonga y es crítica), la revisión de las pruebas de la función tiroidea anteriores y, a veces, la evaluación completa del resto del eje hipotálamo-hipófisis son esenciales para la interpretación correcta de esta combinación de pruebas de la función tiroidea. Se requiere criterio clínico y se justifica la derivación a un endocrinólogo. Los diagnósticos posibles son:

Hipotiroidismo central. Un nivel bajo de TSH no siempre se debe a la supresión causada por los niveles elevados de la hormona tiroidea u otras condiciones. Si el nivel de la hormona tiroidea es bajo, un valor bajo de TSH puede ser el resultado de un proceso central (hipotalámico o hipofisario, o ambos).

Síndrome de enfermedad eutiroidea grave (también denominada "enfermedad no tiroidea" o "síndrome de T3 baja"). En esta condición, el nivel de T3 libre suele ser bajo, y en los casos graves, el nivel de T4 libre también puede estar bajo.

Estado de desequilibrio: se ve en la fase hipotiroidea de la resolución de la tiroiditis.

TSH y T4 libre bajas, T3 libre elevada

Toxicosis, T3 de origen exógeno. La combinación de niveles de TSH, y T4 libre bajos con niveles de T3 libre elevados coincide con la ingestión de dosis supraterapéuticas de T3 exógena, es decir, liotironina. Rara vez se utiliza la terapia con T3 sola para tratar el hipotiroidismo. Una excepción es en los pacientes que suspenden la hormona tiroidea antes del tratamiento con iodo radiactivo, después de haber sido sometidos a la tiroidectomía total por cáncer diferenciado de tiroides.

Cuando se hace tratamiento con T3, a menudo se administra en combinación con T4, ya sea como levotiroxina o como parte de una preparación de tiroides natural T4-T3 derivada del tejido tiroideo porcino. Las preparaciones de tiroides natural pueden contener grandes cantidades de T3, y cuando se administra en dosis supraterapéuticas dar lugar a un perfil similar (TSH baja, T4 libre baja y T3 libre elevada). Sin embargo, el nivel de T4 libre está generalmente en el rango normal porque las preparaciones también contienen T4.

Toxicosis, T3 de origen endógeno

A veces, la glándula tiroides produce grandes y desproporcionadas cantidades de T3, usualmente en un nódulo autónomo. Aunque en esta situación el nivel de T4 libre puede ser bajo, por lo general está en el rango normal. Para ayudar a determinar el origen del exceso de T3 se puede analizar la tiroglobulina sérica exógena (en cuyo caso el nivel de tiroglobulina es bajo) o endógeno (donde el nivel de tiroglobulina es elevado). Si es endógeno, el paciente debe ser derivado a un endocrinólogo para su posterior evaluación.

TSH baja, T4 libre normal y T3 libre normal

Hipertiroidismo subclínico. El hipertiroidismo subclínico se define por un nivel de TSH bajo, T4 libre normal y niveles normales de T3 libre. Los síntomas del hipertiroidismo (fatiga, insomnio, pérdida de peso, palpitaciones, temblor, o intolerancia al calor) generalmente influyen en la decisión de tratar, pero no en el diagnóstico de hipertiroidismo subclínico. Para hacer el diagnóstico correcto es importante confirmar que los resultados de las pruebas en los meses siguientes persisten con el patrón mencionado.

Tirotoxicosis exógena. Esta afección es por lejos la forma más común de hipertiroidismo subclínico y resulta de la ingestión de levotiroxina (T4) o liotironina (T3), o ambas, ya sea por un exceso terapéutico involuntario en pacientes con hipotiroidismo o en dosis intencionalmente elevadas para suprimir la TSH en pacientes con el antecedente de cáncer diferenciado de tiroides.

Tirotoxicosis endógena. El hipertiroidismo subclínico de origen endógeno es el resultado de un proceso fisiopatológico subyacente, que también es responsable del estado de hipertiroidismo manifiesto (por ej., enfermedad de Graves, enfermedad tiroidea nodular tóxica).

La evolución del hipertiroidismo subclínico endógeno depende de la causa subyacente y del grado de supresión de la TSH. Se calcula que anualmente el 5% de los casos de hipertiroidismo subclínico secundario a un bocio multinodular progresa al hipertiroidismo manifiesto, pero un estudio informó que en los pacientes con enfermedad nodular tiroidea y niveles de TSH ≤0,1 µUI/ml, la progresión al hipertiroidismo manifiesto fue aproximadamente el 10% de pacientes por año.

El riesgo de progresión de la enfermedad de Graves subclínica al hipertiroidismo manifiesto ha sido difícil de estimar, dada la naturaleza recurrente y remitente de la enfermedad. Rosario reportó que en 15 (40%) pacientes que tenían niveles de TSH <0,1µUI/ml, la enfermedad de Graves subclínica progresó al hipertiroidismo manifiesto en 2 años, pero no así en los pacientes con niveles de TSH de 0,1 a 0,4 µUI/ml. Estos pacientes fueron <65 años.

En un grupo de pacientes de ≥60 años con hipertiroidismo subclínico endógeno y un nivel de TSH entre 0,1 y 0,4 µUI/ml, Rosario halló que la progresión al hipertiroidismo manifiesto fue poco frecuente (aproximadamente el 1% de pacientes por año). Por lo tanto, para controlar la progresión de la enfermedad, es importante volver a evaluar periódicamente la función tiroidea. Las pruebas de la función tiroidea en los pacientes con hipertiroidismo subclínico son importantes, especialmente en aquellos con valores de TSH francamente suprimidos (<0,1 µUI/ml).

Los resultados adversos asociados al hipertiroidismo subclínico son las arritmias cardiacas, principalmente la fibrilación auricular, y la pérdida acelerado de la densidad mineral ósea. Cooper señala que el tratamiento definitivo (ablación con iodo radiactivo, medicamentos antitiroideos o cirugía) “parece razonable" para los pacientes >60 años con un nivel de TSH <0,1 µUI/ml y para ciertos pacientes de alto riesgo con niveles de TSH de 0,1 a 0,4, por ejemplo, aquellos con antecedentes de enfermedad cardíaca, osteoporosis o síntomas de hipertiroidismo.

Variantes normales

El rango normal de TSH se define como el valor medio en la población general +/- 2 desviaciones estándar. Esta gama incluye al 95% de la población, por lo que el 2,5% de las personas tiene un nivel superior a este rango, y otro 2,5% tienen un nivel inferior. Pero algunas personas con niveles más bajos de TSH, especialmente en el intervalo de 0,1 a ,4 µUI/ml (3 desviaciones estándar por debajo de la media), en realidad son eutiroideos.

Estas personas históricamente han sido catalogadas como portadoras de hipertiroidismo subclínico, ya que no hay modo de diferenciar a estas personas eutiroideos "normales" de las personas con hipertiroidismo subclínico asintomático. Necesitan estar bajo un seguimiento ya que pueden tener un hipertiroidismo subclínico verdadera, y la posibilidad de presentar síntomas en el futuro, que deberán ser tratados.

Síndrome del enfermo eutiroideo

El síndrome del enfermo eutiroideo es común durante las enfermedades críticas. Sin embargo, la enfermedad tiroidea es común en la población general y, a menudo, el médico no cuenta con los resultados de las pruebas funcionales previas a la aparición de una enfermedad crítica, que los ayuden a diferenciar la enfermedad tiroidea manifiesta del síndrome del enfermo eutiroideo.

Por otra parte, a menudo los pacientes no pueden proporcionar una historia (o relacionar sus síntomas) de enfermedad tiroidea manifiesta, lo que torna difícil interpretar las pruebas anormales de la función tiroidea durante su internación hospitalaria. Para interpretar correctamente los resultados anormales que aparecen es muy valioso conocer los valores anteriores.

Los valores de las pruebas de función tiroidea en el síndrome del enfermo eutiroideo pueden variar, dependiendo de la gravedad de la enfermedad. Una T3 libre baja con T4 libre normal y TSH normal-baja son las anormalidades más comunes que se observan en el síndrome del enfermo eutiroideo. El nivel de T3 libre es bajo debido a la disminución de la conversión periférica de T4 a T3 durante la enfermedad crítica. Sin embargo, el síndrome del enfermo eutiroideo se puede presentar con un espectro de pruebas de la función tiroidea anormal, que complica la interpretación y el diagnóstico.

Los niveles séricos de la TSH son normales en aproximadamente el 50% de los pacientes con enfermedad no tiroidea, bajos en el 30% y elevados en el 12%. No obstante, la franca supresión de la TSH sérica (<0,1 µUI/ml) solo se observó en casi el 7% de los pacientes, principalmente en aquellos cuyo cuadro clínico fue confundido por la acción de los medicamentos (dopamina o corticosteroides, o ambos) cuyos efectos son independientes de los efectos de la TSH baja.

Medicamentos que suprimen la TSH

Muchos fármacos usados en el hospital y las unidades de terapia intensiva pueden alterar las pruebas de la función tiroidea, independientemente de la enfermedad sistémica que complica el cuadro clínico.

Glucocorticoides. Se ha demostrado que en dosis elevadas, los corticosteroides  suprimen la TSH sérica en forma transitoria.

Octreotida. Este fármaco, como así otros análogos de la somatostatina, también suprimen transitoriamente la TSH. Sin embargo, estos medicamentos (y los glucocorticoides) no parecen provocar hipotiroidismo central.
Dopamina. Administrada en dosis farmacológicas durante un tiempo prolongado disminuyen el nivel de la TSH sérica, tanto en las personas enfermas como en las sanas.