Definición y tratamiento | 22 FEB 16

Pacientes con trastornos de ansiedad

Para que el tratamiento de los pacientes que presentan estos trastornos sea adecuado es fundamental conocer las características de los fármacos y las opciones psicoterapéuticas existentes.
Autor/a: Katzman M, Bleau P, Van Ameringen M y colaboradores BMC Psychiatry 14(S1), Jul 2014

Introducción y objetivos

Los trastornos de ansiedad (TA) se incluyen entre las enfermedades mentales más frecuentes, aunque su diagnóstico y tratamiento distan de ser satisfactorios. Se estima que la prevalencia de los TA a lo largo de la vida alcanza el 31% y es mayor en mujeres en comparación con los hombres. Además, la presencia de un TA aumenta el riesgo para padecer depresión, supone una carga significativa para los pacientes y sus allegados y afecta tanto el funcionamiento como la calidad de vida. Según la información disponible, los TA se asocian con un aumento del riesgo de suicidio, aunque es necesario contar con más investigaciones al respecto.

En el presente estudio se evaluaron recomendaciones fundamentadas creadas con el fin de asistir a los trabajadores de la salud a la hora de tratar a los pacientes con TA. La elaboración de las recomendaciones tuvo lugar mediante la revisión de la información disponible por parte de expertos en trastornos de ansiedad y otras enfermedades relacionadas. Las bases de datos consultadas incluyeron Medline y Psycinfo, entre otras fuentes.


Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad

La evaluación y el tratamiento de los pacientes con síntomas de ansiedad incluyen la detección sistemática de los síntomas principales y relacionados, la realización de un diagnóstico diferencial, la identificación del TA en cuestión, la planificación de un tratamiento farmacológico y psicológico y del esquema de seguimiento. Las preguntas a formular con el fin de realizar una detección sistemática correcta dependerán del TA sospechado.

En cuanto al diagnóstico diferencial, es fundamental evaluar si los síntomas se deben a un TA o son secundarios a otro trastorno o al consumo de alguna sustancia. La evaluación de las comorbilidades es importante en sujetos con TA, ya que influye en forma negativa sobre la evolución y la respuesta al tratamiento. Con frecuencia, los pacientes con TA presentan otro trastorno psiquiátrico, principalmente un TA o del estado de ánimo. También se observan comorbilidades con afecciones cardiovasculares y digestivas, entre otros cuadros clínicos.

En un principio se recomienda evaluar el estado general de los enfermos y, de ser posible, solicitar análisis de laboratorio. Luego se procederá a identificar el TA específico, de acuerdo con los criterios diagnósticos vigentes. Todos los pacientes deberían recibir información acerca del trastorno que padecen y del tratamiento a administrar. En este sentido se cuenta con opciones farmacológicas y psicológicas. Entre estas últimas se destaca la terapia cognitivo conductual (TCC) que incluye la exposición, la inhibición de la respuesta, las estrategias cognitivas y el manejo de la activación, entre otras estrategias. En cuanto al tratamiento farmacológico, las drogas aprobadas para los pacientes con TA incluyen los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), la clomipramina, la venlafaxina, la duloxetina, la buspirona y las benzodiazepinas. A continuación se evalúa cada TA en particular.
 
Trastorno de pánico y agorafobia

El trastorno de pánico (TP) tiene una prevalencia a lo largo de la vida del 4.7% al 5.1%, en tanto que los ataques de pánico tienen una prevalencia superior. Las mujeres y los individuos de mediana edad, solteros y de bajos ingresos son los grupos con un riesgo mayor de padecer la enfermedad. El cuadro clínico incluye la presencia de ataques de pánico recurrentes e inesperados. A esto se suma la preocupación duradera acerca de la repetición del ataque de pánico o de sus consecuencias, o el cambio conductual maladaptativo relacionado con las crisis. En la actualidad, la agorafobia se considera un trastorno separado caracterizado por miedo intenso y desproporcionado ante al menos dos situaciones diferentes durante las cuales resultaría difícil escapar o pedir ayuda ante la aparición de síntomas panicosos. Este cuadro genera una disfunción notoria.

La TCC individual o grupal es eficaz para los pacientes con TP tanto a corto como a largo plazo. De acuerdo con lo informado en algunos estudios, puede ser superior frente al tratamiento farmacológico. De hecho, es una opción de primera línea, sola o combinada con la farmacoterapia. Dicha combinación fue superior en comparación con la aplicación de cada tratamiento por separado.

En cuanto a la terapia farmacológica de los individuos con TP, las drogas de primera línea incluyen los ISRS citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina y el escitalopram y la paroxetina de liberación controlada. El inhibidor de la recaptación de noradrenalina y serotonina (IRNS) venlafaxina de liberación prolongada (XR) también se incluye entre las drogas de primera línea.

En cambio, los antidepresivos tricíclicos (ATC) clomipramina e imipramina son drogas de segunda línea que, si bien resultan tan efectivas como los ISRS, presentan un perfil de tolerabilidad más desfavorable. La reboxetina, la mirtazapina y las benzodiazepinas se incluyen entre las opciones de segunda línea. Estas últimas son beneficiosas al inicio del tratamiento con antidepresivos o para resolver síntomas agudos. Las drogas de tercera línea incluyen el bupropión de liberación prolongada, divalproato, duloxetina, gabapentina, levetiracetam, milnacipran, moclobemida, olanzapina, fenelzina, quetiapina, risperidona y la tranilcipromina.

Como agentes adyuvantes de segunda línea puede considerarse el empleo de alprazolam o clonazepam, en tanto que las drogas adyuvantes de tercera línea incluyen aripiprazol, divalproato, olanzapina, pindolol y risperidona. No se recomienda administrar buspirona, propranolol, tiagabina o trazodona. Tanto las drogas de tercera línea y adyuvantes como las terapias biológicas, la estimulación cerebral no invasiva o las terapias alternativas, como el entrenamiento de la respiración, pueden considerarse si el paciente con TP respondió a un tratamiento adecuado con drogas de primera y segunda línea administradas solas o combinadas.


Fobia específica

La fobia específica es un TA frecuente que se observa especialmente en la población adolescente y se caracteriza por un miedo o ansiedad intensos relacionados con un determinado objeto o situación. Esto genera un nivel significativo de malestar y disfunción. Los objetos temidos con mayor frecuencia son los animales, en tanto que entre los entornos más evitados se incluyen las tormentas o las alturas, los espacios cerrados, los aviones y los ascensores. También se destaca la fobia de tipo sangre-inyección-daño.

El tratamiento más efectivo consiste en la aplicación de técnicas de exposición. En cambio, la farmacoterapia no fue estudiada en profundidad y los datos disponibles no permiten indicar su superioridad en comparación con las estrategias psicológicas. Las técnicas de exposición pueden incluir el empleo de herramientas de realidad virtual, especialmente en pacientes con fobia a las alturas, las arañas o los espacios cerrados. Otros tratamientos utilizados en personas con fobia específica son los programas computarizados de autoayuda en caso de fobia a las arañas, a volar o a los animales pequeños, la tensión muscular aplicada en individuos con fobia tipo sangre-inyección-daño y la terapia cognitiva y la exposición en presencia de fobia a volar o a las intervenciones odontológicas. En general, la TCC y la exposición son necesarias durante períodos breves y brindan beneficios a largo plazo.
 
Trastorno de ansiedad social


El trastorno de ansiedad social (TAS) es más frecuente en las mujeres que en los hombres y se incluye entre los TA más frecuentes. Su presencia afecta la calidad de vida y el desempeño de las personas en forma notoria, y generalmente se asocia con otros trastornos comórbidos. El diagnóstico de TAS tiene lugar en sujetos que presentan un temor intenso en situaciones de interacción social que pueden suponer una evaluación del individuo por parte de terceros. Dichas situaciones generan temor o ansiedad significativos y son evitadas por los pacientes en forma activa.

El tratamiento no farmacológico de referencia empleado en caso de TAS es la TCC con reestructuración y evaluación de pensamientos maladaptativos y terapia de exposición. El uso de programas de realidad virtual y computarizados también resultó eficaz en estos casos. De acuerdo con los datos existentes, los beneficios de la TCC se mantienen durante uno a cinco años de seguimiento. Ante la interrupción del tratamiento, la persistencia del efecto es mayor en pacientes que recibieron TCC en comparación con lo observado en quienes recibieron farmacoterapia. A propósito, el agregado de fármacos no aumentó el beneficio de la TCC.

Entre las drogas de primera línea para el tratamiento de los individuos con TAS se incluyen los antidepresivos escitalopram, fluvoxamina, fluvoxamina de liberación controlada, paroxetina, paroxetina de liberación controlada, sertralina, venlafaxina de liberación prolongada y pregabalina. Las drogas de segunda línea incluyen las benzodiacepinas, alprazolam, bromazepam y clonazepam, el citalopram, el gabapentin y la fenelzina. En ausencia de respuesta al tratamiento farmacológico y a la TCC se recomienda reevaluar el diagnóstico y la presencia de comorbilidades y analizar el empleo de drogas adyuvantes o de tercera línea como atomoxetina, bupropion, clomipramina, divalproato, duloxetina, fluoxetina, mirtazapina, moclobemida, olanzapina, selegilina, tiagabine o topiramato. No es aconsejable el uso de atenolol, buspirona, imipramina, levetiracetam, propranolol o quetiapina, aunque los betabloqueantes se utilizan en pacientes con TAS no generalizado que presentan síntomas al hablar en público.


Trastorno de ansiedad generalizada

El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se caracteriza por un nivel excesivo de preocupación y ansiedad relacionada con una amplia gama de acontecimientos. Además se observa dificultad para controlar la preocupación acompañada por cambios conductuales, inquietud, tensión muscular, irritabilidad, trastornos del sueño y alteración de la concentración. Es más frecuente en mujeres que en hombres y tiene una prevalencia a lo largo de la vida del 6%. Esta enfermedad genera un nivel significativo de disfunción y con frecuencia se asocia con comorbilidades psiquiátricas y clínicas.

El tratamiento de primera línea para los pacientes con TAG puede ser la TCC, cuya efectividad se asemejó a la observada ante el empleo de psicofármacos. Si bien no se recomienda la combinación de TCC con fármacos de rutina, la ausencia de respuesta a la TCC o a la farmacoterapia puede indicar la necesidad de combinar ambos abordajes. Las opciones farmacológicas de primera línea incluyen el empleo de ISRS como el escitalopram, la paroxetina o la sertralina, de IRNS como la duloxetina o la venlafaxina XR o de otros agentes como la agomelatina y la pregabalina.

 

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