Aborto involuntario

Resumen

Objetivos: Validar los últimos cambios de las guías mediante el establecimiento del rendimiento de los valores de corte de la longitud cráneo-caudal embrionaria y el diámetro medio del saco gestacional para diagnosticar el aborto involuntario con un elevado nivel de seguridad.

Objetivos secundarios: examinar la influencia de la edad gestacional en la interpretación de los diámetros medios del saco gestacional y la longitud cráneo-caudal; determinar los intervalos óptimos entre las exploraciones y los hallazgos en la repetición de las exploraciones que hacen el diagnóstico definitivo del fracaso del embarazo.

Diseño: Estudio de observación multicéntrico prospectivo.

Contexto: Siete unidades de evaluación del embarazo temprano del Reino Unido.

Participantes
Participaron 2.845 mujeres con embarazos intrauterinos de viabilidad desconocida, según los hallazgos de la ecografía transvaginal. En 3 hospitales, esto fue inicialmente definido por un diámetro medio del saco gestacional vacío <20 mm con o sin saco vitelino visible pero sin embrión, o un embrión con una longitud cráneo-caudal <6 mm, sin latido cardíaco. Siguiendo la guía modificada en diciembre de 2011, esta definición cambió el tamaño del saco gestacional a <25 mm o a una longitud cráneo-caudal del embrión <7 mm. En una unidad, la definición se amplió para incluir un diámetro medio del saco gestacional <30 mm o una longitud cráneo-caudal del embrión <8 mm.

Resultados principales

Diámetro medio del saco gestacional; longitud cráneo-caudal y presencia o ausencia de actividad cardíaca embrionaria en la ecografía transvaginal al inicio y alrededor de los 7 a 14 días posteriores. El resultado final fue la viabilidad del embarazo en la gestación de 11-14 semanas.

Resultados

Indicaador de aborto involuntario en la exploración inicial: diámetro medio del saco gestacional ≥25 mm, con saco vacío (364/364, especificidad: 100%), longitud cráneo-caudal del embrión ≥7 mm, sin actividad cardíaca embrionaria visible (110/110, especificidad: 100%, 96,7% a 100%), con un diámetro medio del saco gestacional ≥18 mm para sacos gestacionales sin embrión presente. después de los 70 días de gestación (907/907, especificidad: 100%, 99,6% a 100%), embrión con longitud cráneo-caudal ≥3 mm sin actividad cardíaca visible después de 70 días de gestación (87/87, especificidad: 100%, 95,8% a 100%).

Indicador de aborto involuntario al repetir el examen inicial después de ≥7 días: embrión sin la actividad cardíaca visible (103/103, especificidad: 100%, 96,5% a 100%), embarazo sin embrión y diámetro medio del saco gestacional <12 mm, cuando el diámetro medio no se ha duplicado después de ≥14 días (478/478, especificidad: 100%, 99,2% a 100%), embarazo sin embrión y diámetro medio del saco gestacional ≥12 mm sin actividad cardíaca embrionaria después de ≥7 días (150/150, especificidad: 100%, 97,6% a 100%).

Introducción

Los motivos de consulta más comunes de las mujeres en el primer trimestre del embarazo son la hemorragia y el o dolor. Es axiomático que los criterios de diagnóstico de aborto involuntario deben ser estrictos, ya que las mujeres podrían esperar al médico para tener la completa certeza sobre la viabilidad de su embarazo. Hasta hace relativamente poco, el American College of Radiology definía al aborto involuntario utilizando un diámetro medio del saco gestacional ≥16 mm para una saco gestacional vacío o la visualización de un embrión con una longitud cráneo-caudal ≥5 mm, sin actividad cardíaca.

Por el contrario, el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists utilizan un diámetro medio del saco gestacional ≥20 mm o un embrión con una longitud cráneo-caudal ≥6 mm, sin actividad cardíaca. Cuando se hallan valores inferiores a éstos valores de corte se debe repetir la ecografía a los ≥7 días.

En octubre de 2011, una serie de documentos proporcionó pruebas de que estas recomendaciones eran inseguras. Una revisión sistemática llegó a la conclusión que los datos estaban basados en información inadecuada. Un estudio halló una variabilidad interobservador e intraobservador significativa en las mediciones del diámetro medio del saco gestacional y la longitud cráneo-caudal.

Un estudio de observación multicéntrico, prospectivo, mostró resultados positivos falsos de aborto involuntario utilizando valores de corte del diámetro medio del saco gestacional y de la longitud cráneo-caudal inaceptablemente elevados (tasa de positivos falsos parra el diámetro medio del saco gestacional ≥16 mm: 4,4%, 95% intervalo de confianza de 8,4% a 2,2%, y para la longitud cráneo-caudal ≥5 mm, sin latidos cardíacos: 8,3%, 25,8% y 2,3%). Sin embargo, estos resultados tuvieron amplios intervalos de confianza, no se consideró la edad gestacional y el estudio no halló los hallazgos ecográficos esperados y la repetición de la ecografía no se hizo en el mejor momento para evitar el diagnóstico erróneo.

A raíz de estas publicaciones, el Real College of Obstetricians and Gynaecologists cambió inmediatamente su guía a una basada en un saco gestacional vacío de un diámetro medio ≥25 mm o  con una longitud cráneo-caudal ≥7 mm, sin actividad cardíaca. En diciembre de 2012 el National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido (NICE) adoptó las mencionadas recomendaciones.

En 2013, el American College of Radiology también cambió y adoptó ese mismo criterio para definir el aborto. Como parte de su guía, NICE declaró que para diagnosticar un aborto involuntario debían hallarse sacos gestacionales vacíos y embriones por debajo de los valores de corte, sin actividad cardíaca visible en la ecografía repetida a los 7-10 días.

NICE no llegó a ningún consenso sobre el momento y la frecuencia para repetir las ecografías e identificó estos temas como prioritarios para la investigación posterior a 2013. El consenso de la  US Society of Radiologists puso de relieve los riesgos de hacer un diagnóstico incorrecto de fracaso del embarazo temprano y recomendó los criterios para diagnosticar el aborto.

Esta revisión narrativa declaró que la ausencia de un embrión con actividad cardíaca de ≥14 días después de una ecografía con un saco gestacional vacío o, la  ausencia de actividad cardíaca de un embrión de ≥11 días después de una ecografía con un saco gestacional y saco vitelino fueron categóricamente signos de aborto involuntario. Estas nuevas recomendaciones se basaron en la opinión de expertos y no en la evidencias.

Para el diagnóstico de aborto involuntario, los autores validaron y actualizaron los cambios de las recomendaciones recientes estableciendo el rendimiento de los valores de corte de la longitud cráneo-caudal y el diámetro medio del saco gestacional, con intervalos de confianza estrechos para la especificidad. También se examinaron la influencia de la edad gestacional sobre la interpretación de los valores del diámetro medio del saco gestacional y la longitud cráneo-caudal, para determinar los intervalos óptimos entre las ecografías e identificaron los resultados esperados en la ecografía repetida que diagnostican definitivamente el fracaso del embarazo.

Comentarios

Los autores confirmaron que los valores de corte anteriores del diámetro medio del saco gestacional ≥16 mm y ≥ 20 mm no fueron clínicamente seguros y se asociaron con posibles diagnósticos positivos falsos de aborto involuntario. Los criterios previos que utilizan la longitud cráneo-caudal ≥5 mm también conllevan un riesgo considerable.

Los resultados obtenidos por los autores muestran que los valores de corte revisados (diámetro medio del saco gestacional y longitud cráneo-caudal) para diagnosticar del aborto involuntario recomendados por el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, NICE y el American College of Radiology tienen 100% de especificidad.

”Podemos afirmar al usar intervalos de confianza relativamente estrechos. Nuestros datos sugieren que a pesar de que la edad gestacional es un factor que interactúa con los hallazgos ecográficos, incluso con ciertas fechas menstruales, los embarazos viables ocurren con sacos gestacionales pequeños y embriones pequeños en gestaciones relativamente tardías.”

Los autores afirman que sus hallazgos sugieren que la recomendación actual sobre la repetición de la ecografía en caso de duda debe ser revisada. El momento de la segunda ecografía para determinar la viabilidad se relaciona con el tamaño del saco gestacional en la ecografía inicial. Por lo tanto, si el diámetro medio del saco gestacional es <10 mm, la repetición de la ecografía debe hacerse a partir de los 14 días. Este concepto coincide con Doubilet et al. pero no con el American College of Radiology, que recomienda repetir la ecografía a los 7-10 días, sin considerar el tamaño del saco gestacional inicial.

La adhesión a este enfoque puede llevar a un diagnóstico erróneo. Una vez que se identifica el embrión, la interpretación es más sencilla. Los autores no hallaron ningún embarazo con una longitud inicial cráneo-caudal <7 mm y sin latido cardíaco, tanto en la ecografía inicio como en la segunda, que eran viables a las 11-14 semanas, independientemente del intervalo de las ecografías. En estas circunstancias, dicen, la repetición de la ecografía después de los 7 días parece ser una práctica segura.

Una omisión importante de todas las guías se refiere a lo que los examinadores deben esperar de las ecografías repetidas luego de un intervalo. Los autores expresan que los datos obtenidos apoyan lo afirmado por Doubilet et al., que si una vez visualizado el saco vitelino después de 11 días no se encuentra el embrión ni hay latido cardíaco, el embarazo no es viable.