Es segura y efectiva después del trauma | 17 AGO 16

Transfusión de glóbulos rojos criopreservados empacados (trauma)

Los autores hipotetizaron que es segura y efectiva en los pacientes de trauma y obtiene resultados clínicos equivalentes comparada con los glóbulos rojos líquidos empacados.
Autor/a: Schreiber MA, McCully BH, Holcomb JB, Robinson BR, Minei JP, Stewart R, Kiraly L, Gordon NT, Martin DT, Rick EA, Dean RK, Wiles C, Anderson N, Sosnovske D, Houser B, Lape D, Cotton B, Gomaa D, Cripps Ann Surg 2015; 262(2): 426-433
INDICE:  1.  | 2. Bibliografía

Introducción

Los pacientes lesionados frecuentemente experimentan una pérdida de sangre suficiente como para necesitar una transfusión de sangre [1]. El objetivo de la transfusión de glóbulos rojos empacados líquidos (GREL) es restaurar la perfusión en los pacientes en shock, mediante la expansión del volumen intravascular y reemplazar la hemoglobina (Hb) transportadora de oxígeno. Aproximadamente 14 millones de unidades de sangre son transfundidas anualmente en los EEUU, haciendo de la transfusión de sangre una de las terapias más comúnmente realizadas en los pacientes de trauma [2,3].

Para muchos pacientes, la transfusión de GREL es una terapia salvadora de vida, con beneficios compensando los riesgos asociados. No obstante, varios estudios han mostrado que la transfusión de sangre está independientemente asociada con una mortalidad aumentada [4-8]. La razón para el aumento de la mortalidad es desconocida. Puede deberse, en parte, a la edad de la sangre.

La evidencia proveniente de estudios retrospectivos no randomizados sugiere que, tanto la transfusión de sangre como la edad de la sangre, están independientemente asociadas con una mortalidad y morbilidad aumentadas [9,10]. Las etiologías de los efectos negativos de la sangre vieja, que incluye tasas de infección aumentadas, aumento de falla orgánica y mayor mortalidad, no han sido delineadas, pero se considera que están relacionadas con algunos elementos de defecto del almacenamiento [8-10]. La sangre almacenada por hasta 42 días, sufre una “lesión por almacenamiento” con el paso del tiempo, que consiste en cambios tanto morfológicos como bioquímicos [11,12].

El progreso en el mantenimiento de la calidad y función de los GREL guardados ex vivo hipotérmicamente ha sido lento [13,14]. Las nuevas soluciones de almacenamiento no suprimen completamente los cambios metabólicos y físicos asociados con el envejecimiento de los glóbulos rojos [11,12]. Esa limitación podría ser superada con la criopreservación, que utiliza los efectos beneficiosos de las temperaturas ultrabajas, para suprimir la movilidad molecular y detener las reacciones metabólicas y bioquímicas [15,16].

En contraste con el almacenamiento hipotérmico, la fisiología de los glóbulos rojos, incluyendo la estructura de la Hb, membrana celular y energía celular, no es afectada por el almacenamiento de larga data en estado congelado [17-19].

El mantenimiento continuo de un adecuado flujo de sangre, continúa siendo un gran desafío. Existe disminución en la disponibilidad de la sangre por cuestiones estacionales o relacionadas con desastres, y es difícil mantener un suministro nacional constante de sangre, sin un derroche excesivo de ese precioso recurso.

Esas cuestiones son exacerbadas por la necesidad de tener disponibles los tipos menos comunes de sangre, y por la vida relativamente corta de los GREL. La disponibilidad de sangre, para los pacientes de trauma, está afectada profundamente por los escenarios con víctimas masivas, y por un número relativamente pequeño de pacientes que requieren transfusiones masivas.

También es altamente afectada por las regiones con mucha menos disponibilidad en las áreas rurales. Cada año, aproximadamente el 3% de la sangre donada expira antes de ser usada, resultando en un costo estimado de más de  $ 80 millones de dólares [20]. La posibilidad de almacenar glóbulos rojos por un período mucho más largo, podría aliviar significativamente la escasez impredecible asociada con un mayor uso y con el derroche de la sangre no usada.

Los glóbulos rojos empacados criopreservados (GREC) tienen el potencial para revolucionar la industria de los bancos de sangre, aumentando la vida útil de los glóbulos rojos desde 42 días hasta 10 años, sin una disminución de su eficacia durante el período de almacenamiento [21].

Los autores de este trabajo han demostrado previamente que la criopreservación y desglicerolización de los glóbulos rojos, resulta en una reducción de mediadores bioquímicos potencialmente peligrosos, y que la transfusión de GREC resulta en una mejor oxigenación tisular, comparada con los GREL [22,23]. El presente estudio fue efectuado para examinar la efectividad terapéutica y la seguridad de la transfusión de GREC en los pacientes de trauma. Los autores hipotetizaron que la transfusión de GREC es segura y efectiva en los pacientes de trauma y obtiene resultados clínicos equivalentes, comparada con los GREL.


Métodos

Se realizó un estudio prospectivo, randomizado, doble ciego en la Oregon Health & Science University (OHSU), el Houston/Memorial Hermann Hospital del University of Texas Health Science Center, el UT Southwestern/Parkland Memorial Hospital, el University of Texas Health Center en San Antonio, y el University of Cincinnati Medical Center. Este estudio fue aprobado por el Comité de Revisión Institucional de cada centro asistencial y registrado en ClinicalTrials.gov (NCT01038557), en donde puede obtenerse el protocolo completo. La OHSU sirvió como Centro Coordinador de Datos y laboratorio central para los ensayos específicos de investigación. Los pacientes de trauma hemodinámicamente normales, mayores de 15 años de edad, con un Injury Severity Score (ISS) mayor de 4 y anemia, fueron elegibles para este estudio.

Se obtuvo el consentimiento del paciente o de su representante legal. Una Hb menor de 7 mg/dL fue utilizada como umbral para la transfusión. Si la transfusión de sangre era ordenada por el equipo primario de los pacientes, se los enrolaba en el estudio y eran randomizados por el banco de sangre local, para recibir GREL jóvenes (≤ 14 días), GREL viejos (> 14 días) o GREC.

La randomización fue generada en la OHSU y determinada por un programa generador de números al azar, y la asignación de los pacientes fue determinada mediante el llenado de la línea siguiente de la lista. Las listas de randomización fueron estratificadas por sitio en un diseño de bloques permutados al azar. Una vez que el paciente era randomizado en un grupo de sangre, el banco de sangre de cada institución asignó a los pacientes, sobre la base del esquema de randomización.

Los pacientes recibieron sangre exclusivamente de ese grupo durante el resto de su hospitalización. Los criterios de exclusión incluyeron: imposibilidad de mantener la randomización de sangre a causa de limitaciones en el banco de sangre, necesidad de transfusión de emergencia, pacientes que tuvieron una transfusión masiva, lesiones bilaterales en las manos que impedían la medición espectroscópica del cercano infrarrojo, embarazo, estatus de prisionero y uso activo de medicamentos vasorreguladores.

Los GREC fueron provistos a cada centro asistencial por el Armed Services Blood Program, sin cargo, y almacenados en un frízer a -80ºC. Esos glóbulos rojos son congeladas en glicerol dentro de los 6 días de la donación, y almacenadas por hasta 10 años. Si el paciente era randomizado para recibir GREC, los glóbulos rojos eran descongelados y desglicerolizados utilizando ACP 215 (Haemonetics Corporation, Braintree, MA).

Esos glóbulos rojos estuvieron disponibles para la transfusión en aproximadamente 90 minutos. Los GREC descongelados fueron preparados para su uso potencial, en pacientes con consentimiento, con procedimientos quirúrgicos planificados y fueron transfundidos intraoperatoriamente o postoperatoriamente, según lo ordenado por el equipo primario. Los GREL fueron provistos por el banco de sangre de cada hospital. Todo el personal del banco de sangre fue entrenado en la preparación de los GREC antes del estudio. Los proveedores y los pacientes desconocían el tipo de transfusión realizada.
 


Ensayos de laboratorio

Las muestras de sangre fueron tomadas antes de la transfusión (línea de base), al final de la transfusión de cada unidad de sangre para las primeras 2 unidades, y 12 horas después de haberse completado la transfusión. Se tomaron también muestras de cada unidad de glóbulos rojos transfundida. Las muestras fueron recolectadas en tubos con citrato de sodio, centrifugadas inmediatamente, y el plasma o sobrenadante fue almacenado a -80º C hasta su análisis en la OHSU.

Los marcadores bioquímicos de función deteriorada de los glóbulos rojos, fueron investigados en las muestras de los pacientes y de las unidades. La Hb libre fue medida mediante ensayo por inmunoabsorción enzimática (Bethyl Laboratories, Montgomery, TX). Empleando el Luminex Bio-Plex 200 (Luminex, Austin, TX), la haptoglobina, α2-macroglobulina, proteína C reactiva (PCR) y el amiloide sérico P, fueron analizados, utilizando el Bio-Plex Pro Human Acute Phase 4-Plex (Bio-Rad Laboratories, Inc., Hercules, CA); y las citoquinas inflamatorias (interleucina [IL]-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (GMCSF), interferon- [ITF-], factor α de necrosis tumoral [FNT-α], fueron investigados usando el Bio-Plex Pro Human Cytokine 8-Plex Panel (Bio-Rad Laboratories, Inc).

El 2,3 difosfoglicerato (2,3 DFG) fue cuantificado en las muestras de los pacientes y de las unidades, como un marcador de la habilidad de la Hb transfundida para liberar O2 a los tejidos. La sangre entera de los pacientes fue recolectada en tubos heparinizados enfriados con hielo para su inmediata desproteinización. Las muestras fueron neutralizadas con una solución 3,5 M de carbonato potásico, y centrifugadas. El sobrenadante fue almacenado a -80º C y analizado con un kit disponible comercialmente (Roche Diagnostics, Mannheim, Alemania).

Los parámetros de coagulación sanguínea fueron investigados en las muestras de los pacientes. Los ensayos estándar de coagulación (tiempo de protrombina/índice internacional normalizado [TP/IIN], tiempo de tromboplastina parcial activada [TTPa], fibrinógeno, dímero-D y proteína C) fueron medidos usando un STA Compact Hemostasis System (Diagnostica Stago, Inc., Parsippany, NJ). Las muestras de sangre entera fueron analizadas por tromboelastografía (TEG 5000; Haemonetics Corporation), para evaluar el tiempo de formación del coágulo (tiempo r), la tasa de formación de coágulos (ángulo-α), el tiempo en minutos para alcanzar 20 mm de fortaleza del coágulo (tiempo k), máxima amplitud del trazado que representa la contribución plaquetaria, fortaleza absoluta del coágulo (valor G) y el grado de fibrinólisis (LY30).

Oxigenación tisular
Se colocó un sensor de espectroscopia cercana al infrarrojo en la eminencia tenar de una extremidad superior no lesionada, y se midió continuamente la oxigenación tisular (StO2; Hutchinson Technology, Inc, Hutchinson, MN), comenzando 1 hora antes de la primera transfusión de glóbulos rojos, hasta 12 horas después de haberse completado la segunda transfusión.

Parámetros clínicos
Los datos del estudio fueron recolectados y manejados utilizando las herramientas REDCap, de captura electrónica de datos disponibles en la OHSU. REDCap (Research Electronic Data Capture) es una aplicación segura, basada en internet, diseñada para apoyar la captura de datos para estudios de investigación, brindando: (1) una interface intuitiva para el ingreso de datos validados; (2) pistas de auditoría para el rastreo de la manipulación de datos y procedimientos de exportación; (3) instrumentos automatizados de exportación para la descarga transparente de datos en programas estadísticos comunes; y (4) procedimientos para importar datos de fuentes externas.

Análisis estadístico
Los autores basaron el poder estadístico del análisis en un estudio previo, que mostró que la transfusión de GREL viejos resulta en una reducción de la StO2 de aproximadamente un 5% [24]. Sobre la base de un poder estadístico del 80% y un α = 0,05, se estimó que se requeriría un total de 288 pacientes para completar el estudio. El estudio concluyó después de haberse enrolado a 254 pacientes, debido a la terminación del ciclo de financiación.

Los datos fueron analizados utilizando el programa SPSS, versión 22 (IBM Corp., Armonk, NY). Las estadísticas descriptivas fueron computadas para todas las variables del estudio, y la distribución estratificada de las parcelas fue examinada para verificar la normalidad de la distribución de las variables continuas. Las variables continuas normalmente distribuidas fueron comparadas con la prueba t o el análisis de la varianza (ANOVA), seguido por el análisis post hoc de Turkey, y reportadas como medias ± desvío estándar de la media. Los datos no paramétricos fueron comparados con la prueba U de Mann-Whitney, la de Kruskal-Wallis o la rank-sum de Wilcoxon, y reportadas como medianas (rango intercuartilar). Las variables dicotómicas fueron evaluadas con el análisis de 2. La significación fue fijada a P < 0,05 para todos los análisis.

 

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