Corazón / cerebro: simula un síndrome coronario agudo | 21 SEP 15

Miocardiopatía por stress (Takotsubo)

Insuficiencia cardíaca aguda con desencadenantes emocionales o físicos con considerable morbimortalidad. Sus características clínicas, sus factores pronósticos y su evolución.
Fuente: New England Journal of Medicine 2015;373:929-38. Templin C, Ghadri JR, Diekmann. J.
INDICE:  1.  | 2. Referencias

 


Resumen

El Registro Internacional de miocardiopatía de takotsubo se creó en el University Hospital de Zurich en colaboración con 25 centros cardiovasculares de nueve países de Europa y los Estados Unidos, a fin de investigar sobre esta enfermedad. Se efectuó una comparación entre los pacientes con esta miocardiopatía y pacientes con síndrome coronario agudo, emparejados para la edad y el sexo.

De 1750 pacientes con miocardiopatía de takotsubo, el 89,8% fueron mujeres con una media de edad de 66,8 años. Los desencadenantes físicos fueron más frecuentes que los emocionales y el 28,5% de los pacientes no tuvo ningún desencadenante evidente.

Entre los pacientes con miocardiopatía de takotsubo hubo mayores tasas de trastornos neurológicos o psiquiátricos y la media de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo fue mucho más baja. Las complicaciones intrahospitalarias graves fueron similares en ambos grupos.

La miocardiopatía de takotsubo representa una insuficiencia cardíaca aguda con considerable morbimortalidad.

La miocardiopatía de takotsubo (miocardiopatía por estrés) fue mencionada por primera vez en 1990 en Japón, pero tras casi 25 años de investigación sobre esta entidad, los conocimientos aún son limitados.

La enfermedad se caracteriza por disfunción sistólica y diastólica transitoria del ventrículo izquierdo, con una variedad de alteraciones de la motilidad de la pared. Afecta predominantemente a mujeres mayores y a menudo, pero no siempre, es precedida por un desencadenante emocional o físico.

La fase aguda, las manifestaciones iniciales, el ECG y las características de los biomarcadores suelen ser similares a los del síndrome coronario agudo. Aunque la causa de esta miocardiopatía es desconocida, se mencionó la importancia del eje cerebro-corazón en su patogenia.

La miocardiopatía de takotsubo (*), se considera generalmente un trastorno benigno. Sin embargo, los pacientes tienen riesgo de recidiva, incluso años después del primer episodio. Hace tiempo que se discute sobre la posible participación del exceso de catecolaminas en la patogenia de la miocardiopatía de takotsubo y se propusieron betabloqueantes como estrategia terapéutica. Sin embargo, hasta la fecha no se publicaron estudios prospectivos de evaluación del tratamiento.

El objetivo de este estudio fue investigar las características clínicas, definir los factores pronósticos y evaluar la evolución de la miocardiopatía de takotsubo.

(*) Comentario del Editor: takotsubo: del japonés Tako, pulpo y Tsubo, olla por la semejanza que tiene la imagen sistólica del ventrículo izquierdo con un recipiente de cuello angosto y base globular ancha que los pescadores japoneses emplean para capturar pulpos.


MÉTODOS

Población del estudio

El registro internacional de miocardiopatía de takotsubo (www .takotsubo-registry .com) se creó en el University Hospital de Zurich en colaboración con 25 centros cardiovasculares de nueve países de Europa y los Estados Unidos. Entre 2011 y 2014, se revisaron las historias clínicas de pacientes en los que se había diagnosticado miocardiopatía de takotsubo a partir de 1998.

La inclusión en el registro se efectuó sobre la base de los criterios diagnósticos de la Mayo Clinic:

  • Alteración transitoria de la motilidad de la pared ventricular izquierda más allá del territorio de perfusión de una única arteria coronaria epicárdica.
     
  • Ausencia de enfermedad coronaria obstructiva o de evidencia arteriográfica de ruptura aguda de placa.
     
  • Presencia de nuevas alteraciones electrocardiográficas o aumento de las troponinas cardíacas y ausencia de feocromocitoma y miocarditis.

Comparación entre la miocardiopatía de takotsubo y el síndrome coronario agudo

Se comparó un subgrupo de 455 pacientes con diagnóstico de miocardiopatía de takotsubo con 455 pacientes emparejados para edad y sexo con síndrome coronario agudo que cumplían con la tercera definición universal de infarto de miocardio o sufrían angina inestable causada por enfermedad coronaria obstructiva.

Evolución

Se registraron todas las complicaciones intrahospitalarias, entre ellas el empleo de catecolaminas, el shock cardiogénico, el empleo de ventilación invasiva o no invasiva o de reanimación cardiopulmonar y la muerte por cualquier causa. En el seguimiento se incluyeron la muerte por cualquier causa y los efectos adversos cardíacos y cerebrovasculares importantes (un compuesto de recidiva de la miocardiopatía de takotsubo, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular [ACV] o accidente isquémico transitorio [AIT] o muerte por cualquier causa). La mortalidad al año se analizó en subgrupos según el empleo de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueantes del receptor de angiotensina o beta bloqueantes, como medicación al alta.

RESULTADOS

Pacientes del estudio

De los 1750 pacientes con miocardiopatía de takotsubo, 1571 (89,8%) fueron mujeres de 66,8±13,0 años y 1384 de todos los pacientes (79,1%) fueron mujeres mayores de 50 años. El síntoma predominante al ingreso al hospital fue dolor torácico (75,9%), seguido por disnea (46,9%) y síncope (7,7%).

Los desencadenantes físicos fueron más frecuentes que los emocionales (36,0% vs. 27,7%), mientras que el 7,8% de los pacientes tuvieron ambos. En el 28,5% la miocardiopatía de takotsubo no tuvo ningún desencadenante evidente. Los desencadenantes emocionales fueron más frecuentes entre las mujeres, mientras que los desencadenantes físicos fueron más frecuentes entre los hombres.

La miocardiopatía de takotsubo apical se identificó en el 81,7% de los pacientes, mientras que la forma medioventricular se halló en el 14,6% y las formas basal y focal se diagnosticaron en el 2,2% y el 1,5%, respectivamente. Al ingreso, las concentraciones de troponina estaban aumentadas en el 87,0% de los pacientes, con cifras similares a las de los pacientes con síndrome coronario agudo.

Los valores de troponina aumentaron hasta por un factor de 1,8 durante la hospitalización entre los pacientes con miocardiopatía de takotsubo. En los pacientes con síndrome coronario agudo en cambio, los valores de troponina aumentaron por un factor de 6 sobre el valor al ingreso (P < 0,001). La creatina cinasa no aumentó demasiado en la mayoría de los pacientes con miocardiopatía de takotsubo (media, factor de 0,87 del límite superior de lo normal).

El 82,9% tenía aumento del péptido natriurético cerebral al ingreso que superaba significativamente los valores entre los pacientes con síndrome coronario agudo.

El electrocardiograma (ECG) al ingreso mostró ritmo sinusal en más del 90% de los pacientes con miocardiopatía de takotsubo, quienes tuvieron una frecuencia cardíaca significativamente mayor que la de los pacientes con síndrome coronario agudo.

El supradesnivel ST fue similar en ambos grupos. En cambio, el infradesnivel ST apareció en sólo el 8,3% de los pacientes con miocardiopatía de takotsubo, pero en el 31,1% de aquellos con síndrome coronario agudo.

Una prolongación del intervalo QT corregido para la frecuencia cardíaca fue detectable en una considerable proporción de los pacientes con miocardiopatía de takotsubo.

La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (valor medio, 40,7±11,2%) se observó en el 86,5% de los pacientes con miocardiopatía de takotsubo al ingreso, pero en sólo el 54,2% de los pacientes con síndrome coronario agudo. El aumento de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo (> 11 mm Hg) en la arterografía se observó en el 93,0% de pacientes con miocardiopatía de takotsubo.

En la coronariografía, se diagnosticó enfermedad coronaria en el 15,3% de los pacientes con miocardiopatía de takotsubo.

Al ingreso al hospital, el 32,5% de los pacientes estaban recibiendo beta-bloqueantes y el 37,9% estaban recibiendo inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueantes de los receptores de angiotensina. Estas proporciones habían aumentado al alta, al 78,1% y el 79,3%, respectivamente.

El 55,8% de los pacientes con miocardiopatía de takotsubo tenían antecedentes o un episodio agudo de algún trastorno neurológico o psiquiátrico, trastornos que fueron evidentes sólo en el 25,7% de los pacientes  con síndrome coronario agudo (P<0,001).

Específicamente, el 27,0% de los pacientes con miocardiopatía de takotsubo habían tenido antecedentes de trastornos neurológicos y el 42,3% tenía antecedentes de un trastorno psiquiátrico, siendo la mitad de éstos trastornos afectivos. El 17,1% de los pacientes estaba recibiendo uno o más antidepresivos y la mayor parte de éstos eran inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o benzodiazepinas.

Evolución clínica

 

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