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Viñeta clínica La enfermera deriva una mujer de 72 años con éstasis venoso de miembros inferiores y antecedentes de úlcera en la pierna que no cura, de 6 años de evolución. El médico general la deriva a cirugía plástica para realizar una biopsia incisional que confirma un carcinoma de células escamosas (SCC), compatible con una úlcera de Marjolin. Presentaba ganglios palpables en región inguinal derecha. |
¿Qué es la úlcera de Marjolin?.
La úlcera de Marjolin es un tumor que se origina de áreas de inflamación crónica o posterior a un traumatismo que se desarrolla a través de los años. Son mas comunes en cicatrices por quemaduras viejas, también se observan en heridas traumáticas, úlceras por estasis venoso, fístulas por osteomelitis, y otras heridas crónicas.
La descripción clásica es un carcinoma de células escamosas pero también se han reportado otros cánceres como carcinoma de células basales y melanoma.
La úlcera de Marjolin es más agresiva que el cáncer primario cutáneo y tiene mayor porcentaje de recurrencia local y metástasis.
¿Es común?
La úlcera de Marjolin es rara, por lo que no existen datos de incidencia. El riesgo relativo es de 5.8 en pacientes con úlceras venosas en miembros inferiores que desarrollan SCC comparado con la población normal. La incidencia en el Reino Unido se estima en el 1% de la población. En una revisión de 140 úlceras crónicas de quemaduras se encontró que 46 de ellas (32.85%) eran malignas.
¿Por qué no se diagnostica?
Debido a inexperiencia clínica, y muestras histológicas no representativas.
Las úlceras de Marjolin tienen un período de latencia prolongado desde el momento del traumatismo original hasta la tranformación maligna con un promedio reportado de 29 años en una revisión reciente.
Las heridas crónicas como lesiones por presión en pacientes con alteraciones espinales debido a las alteraciones sensitivas hace que pueden no darse cuenta de los cambios en las heridas.
Las úlceras de Marjolin no siempre exhiben las características típicas de una úlcera maligna, ocasionando demoras en realizar la biopsia.
Las úlceras de Marjolin generalmente se consideran carcinoma de células escamosas de alto riesgo con una tasa de superviviencia a cinco años con metástasis a distancia de 25-40%. Esta en duda si esto se debe a la detección tardía o al comportamiento agresivo del tumor, pero la presentación tardía incrementa la posibilidad de que el paciente sea intratable.
¿Cómo se diagnostica?
Características clínicas
Se debe sospechar cuando una herida crónica presenta cambios bruscos o inesperados
Un tumor cutáneo ulcerado y la transformación maligna de una úlcera preexistente, la cicatriz o herida puede presentarse en forma diferente.
Mientras que los SCC tienen características clásicas de borde elevado, crecimiento exofítico y sangrado, las úlceras de Marjolin pueden no tener esas características.
Otros hallazgos incluyen base o margen irregular, tejido de granulación en exceso, incremento de tamaño.
Las heridas ulceradas curan desde los bordes, donde existe una alta renovación de células para reepitelizar, por lo tanto la transformación maligna puede ser más común en el borde de la herida.
La transformación maligna puede ocurrir solo en un borde, mientras que el resto de la herida muestra signos de curación, y esto puede hacer que no se realice el diagnóstico.
Se debe sospechar cuando una herida crónica presenta cambios bruscos o inesperados. Estos cambios pueden ser en forma de síntomas, como inicio de dolor, olor, una masa nueva o nódulo, drenaje, con incremento del volumen, características o apariencia del exudado.
Sin embargo, un cambio en la herida no es un prerequisito para el diagnóstico de úlcera de Marjolin.
Dado el potencial de metástasis, hay que examinar los ganglios linfáticos.
Investigaciones
Considerar una biopsia incisional o en el borde de cualquier herida que no cura en 3 meses
El gold estándar del diagnóstico es la evaluación histológica. Es generalmente aguda, con falsos positivos y negativos menores al 2%. Considerar una biopsia incisional o en el borde de cualquier herida que no cura en 3 meses. Dichas biopsias tomadas de áreas sospechosas incluyen borde y centro de la úlcera y son suficientes para el diagnóstico.
La tomografía computada y la resonancia magnética pueden ayudar a determinar la extensión de la destrucción ósea y reacción periosteal, pero no son esenciales para el diagnóstico.
¿Cómo se maneja?
El tratamiento se debe realizar con un equipo multidisciplinario. La extirpación amplia local con injerto es el tratamiento de elección en la mayoría de los casos, pero se requieren de reconstrucciones más complejas si están afectadas estructuras vitales o el hueso.
En casos avanzados es necesaria la amputación del miembro inferior para controlar la enfermedad.
¿Qué aporta este artículo a la práctica dermatológica?
Es importante el reconocimiento de esta enfermedad cutánea debido al alto grado de malignidad que presenta. Considerar que un paciente puede presentar una úlcera de Marjolin cuando manifiesta una herida o cicatriz crónica que ha mostrado cambios o es refractaria al tratamiento básico.
Se debe realizar biopsia incisional en todos los casos sospechosos, incluyendo el borde.
El tratamiento es curativo si el tumor se diagnostica tempranamente, estas lesiones agresivas pueden metastatizar, ocasionando alta mortalidad.
Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodríguez Rivello