Por traumatismo cerrado | 09 NOV 15

Hallazgos en la TC y mortalidad en pacientes con neumomediastino

Los autores de este trabajo hipotetizaron sobre que existen ciertos hallazgos caracterizados por la tomografía computada inicial de tórax, que presagian un aumento en la mortalidad, en los pacientes con neumomediastino traumático debido a trauma cerrado.
Autor/a: Lee WS, Chong VE, Victorino GP JAMA Surg 2015; 150(8): 757-762
INDICE:  1.  | 2. Bibliografía

Introducción

El neumomediastino traumático (NMT) fue descrito por primera vez por Laennec en 1819, en un niño de 4 años de edad, que sufrió un traumatismo cerrado provocado por un carro de estiércol [1,2]. En 1888, Müller reportó el hallazgo – en el examen físico – de crepitaciones sincrónicas con el latido cardíaco [3,4]. En 1934, Hamman fue reconocido por publicar una pequeña serie de casos, que llevaron que la profesión médica a prestar atención al enfisema mediastinal, acuñando el término “signo de Hamman” [4-6]. En 1939, Macklin [7] describió, en un modelo felino, lo que en la actualidad es conocido como “efecto Macklin”, demostrando una causa potencial de NMT: la disección del aire a lo largo de la vascularización pulmonar desde los alvéolos rotos.

Tradicionalmente, el NMT fue identificado en las radiografías de tórax por varios signos clásicos radiográficos [8]. No obstante, con el advenimiento de la tomografía computada (TC), el NMT es ahora identificado más frecuentemente [9] y puede ocurrir en hasta el 10% de los pacientes con lesiones torácicas cerradas [8-10]. El neumomediastino raramente se debe a lesión grave; más bien, se piensa que se origina en las lesiones menos severas, tales como el neumotórax o por el efecto Macklin [11].

Sin embargo, los cirujanos de trauma deberían tener un alto índice de sospecha para las causa raras de NMT, tales como lesiones de la vía aérea o esofágicas, dado que una lesión del tracto aerodigestivo pasada por alto podría resultar en serias consecuencias. Dado que la causa del NMT y su resultado pueden ir desde lo benigno hasta lo devastador, el manejo del NMT sigue siendo controversial y depende de las lesiones asociadas, variando ampliamente desde la observación a la panendoscopía y potencial intervención quirúrgica.

Muchos estudios [2,10,12] sugieren que el NMT puede ser observado con seguridad, pero debería reservarse una evaluación más agresiva para los pacientes con un alta sospecha de lesión del tracto aerodigestivo. La incidencia de lesión traqueobronquial después de un traumatismo cerrado es baja (1-3%) y se asocia con mecanismo de alta energía, tales como los accidentes de tránsito a alta velocidad [13]. La lesión esofágica por trauma cerrado es un evento aún más raro (< 1) [14].

Un estudio retrospectivo más reciente [10] de pacientes con trauma cerrado con NMT, ha identificado una ligera incidencia mayor de lesión traqueobronquial (6%) y esofágica (1,5%), posiblemente debido a tasas altas de evaluación endoscópica. Otros estudios no han mostrado ninguna evidencia de lesiones del tracto aerodigestivo en su cohorte de pacientes con NMT [9,12]. En efecto, algunos autores han sugerido que el 60% al 90% de todos los pacientes con NMT pueden ser observados con seguridad [2,10].

Dado que el NMT es generalmente clínicamente insignificante pero que en ocasiones puede estar asociado con una lesión grave, esa situación puede llevar a estudios costosos con poco rendimiento o a complacencia por parte del equipo médico, conduciendo potencialmente a ignorar lesiones o a una demora en el diagnóstico.

Para ayudar a evitar esos problemas, los autores de este trabajo quisieron desarrollar una manera en la cual se podría estratificar tempranamente el riesgo en esa población de pacientes durante su curso clínico. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue identificar los hallazgos en la TC que están asociados con la mortalidad, en los pacientes con NMT. La hipótesis de trabajo fue que existen ciertos hallazgos caracterizados por la TC inicial de tórax, que presagian un aumento en la mortalidad en los pacientes con NMT debido a traumatismo cerrado


Métodos

Origen de los datos

Se realizó una revisión retrospectiva de los registros médicos de todos los pacientes admitidos en un centro universitario de trauma urbano, desde el 1 de enero de 2002 hasta el 31 de diciembre de 2011, a causa de un traumatismo cerrado. Los pacientes que fueron sometidos a una TC de tórax inicial fueron incluidos en la cohorte del estudio. Las características de los pacientes, evolución hospitalaria y resultados, fueron extraídos de la base de datos de trauma, que es recolectada de manera prospectiva por registrantes de cirugía de trauma. El resultado primario fue la mortalidad intrahospitalaria. Los resultados secundarios incluyeron: duración de la estadía hospitalaria, duración de la estadía en la unidad de cuidados intensivos (UCI), duración del uso del respirador y probabilidad de sobrevida.

Este estudio fue aprobado por el Alameda Health System Institutional Review Board (número de referencia 13-11251B) así como por el Committee on Human Research de la Universidad de California, San Francisco (número de referencia 14-12868). No se requirió el consentimiento informado; los datos no tuvieron identificación. El análisis de los datos fue realizado entre el 2 de julio de 2013 y el 18 de junio de 2014.

La presencia y características del NMT, incluyendo tamaño y localización en el compartimiento mediastinal, y los hallazgos asociados, fueron recolectados de las interpretaciones de los radiólogos actuantes. El tamaño fue caracterizado como pequeño, moderado y extenso, por las interpretaciones radiológicas. Cualquier dato de interpretación radiográfica incompleto fue suplementado mediante la revisión individual de las imágenes almacenadas de TC. Los cálculos volumétricos fueron estimados mediante el producto del espesor de los cortes y el área de NMT en cada corte.

Anatómicamente, el mediastino es dividido tradicionalmente en 4 compartimientos: superior, anterior, medio y posterior. No obstante, para analizar mejor los hallazgos clínicos en el NMT basado en las imágenes de la TC, para el propósito de este estudio, los autores subdividieron el mediastino en 3 compartimientos en relación con el corazón: superior, anterior y posterior al corazón (Figura 1).

• FIGURA 1: el mediastino superior está por encima del corazón o, más específicamente, por encima una línea que une el ángulo esternal con el disco vertebral D4-5. El mediastino anterior está por delante del corazón y el mediastino posterior por detrás.

Análisis estadístico
El análisis estadístico de los datos utilizó la prueba de 2 de Pearson, la prueba de t y el análisis de la varianza, según lo apropiado. Los análisis estadísticos fueron realizados usando el programa Stata/SE, versión 12.0 (StataCorp). Se consideró una P < 0,05 como estadísticamente significativa.

Resultados

Durante el período en estudio, 16.238 pacientes fueron admitidos en el centro de trauma después de sufrir un traumatismo cerrado. De ellos, 3.327 pacientes fueron sometidos a una TC de tórax inicial y constituyeron la población del estudio. Setenta y dos pacientes (2,2%) tuvieron un NMT observado en la TC de tórax; 3.255 pacientes (97,8%) no tuvieron evidencia de NMT.

Los 3.327 pacientes con trauma cerrado observados con TC de tórax, tuvieron un Injury Severity Score (ISS) promedio moderadamente bajo (11,9). La incidencia de NMT aumento con el aumento del ISS: 0,9% (21 de 2.333) en pacientes con un ISS menor de 15; 4,0% (70 de 753) con un ISS entre 15 y 29; y 8,7% (21 de 241) con un ISS de 30 o más. La mortalidad global de los pacientes fue del 3,8% (127 de 3.327).

Los pacientes con NMT estuvieron menos gravemente lesionados, comparados con aquellos sin NMT. Los pacientes con NMT tuvieron un ISS medio (desvío estándar [DE]) más alto (23,8 [15,1]), comparado con el 11,7 (11,1) en aquellos sin NMT (P < 0,001).Similarmente, los pacientes con NMT tuvieron un Abbreviated Injury Score (AIS) de tórax más alto (3,1 [1,5]), comparado con el 0,8 (1,5) de aquellos sin NMT (P < 0,001).

Los pacientes con NMT tuvieron un índice de Glasgow ligeramente más bajo (13,0 [3,8]), comparado con el 13,7 (2,9) de aquellos sin NMT (P = 0,04). En relación con los signos vitales al momento de la admisión, los pacientes con NMT vs aquellos sin NMT tuvieron menor presión sistólica (129 [30,3] vs 138 [25,8] mmHg; P < 0,005), mayor frecuencia cardíaca (100/min [24,5] vs 93/min [19,5]; P < 0,005) y mayor frecuencia respiratoria (24/min [6,8] vs 22/min [5,9]; P < 0,001). No obstante, la presión diastólica (81 [18,6] vs 82 [15,8] mmHg; P = 0,53) y la oximetría de pulso (97% [6,5] vs 99% [15,7]; P = 0,28) permanecieron similares.

Se notó un aumento de la mortalidad en los pacientes con NMT vs aquellos sin NMT (9 [12,5%] vs 118 [3,6%] pacientes; P < 0,001). Los pacientes con NMT tuvieron también una duración mayor de la estadía hospitalaria (11,2 [14,6] vs 5,1 [8,8] días; P 0,001), de la estadía en UCI (5,4 [10,2] vs 1,8 [5,7] días; P < 0,001) y del uso del respirador (1,7 [4,2] vs 0,6 [4,0] días; P = 0,03).

De las 9 muertes en pacientes con NMT, 1 paciente (11,1%) falleció en camino a la sala de operaciones para una toracotomía, debido a un alto débito por el tubo de tórax. Tres pacientes (33,3%) tuvieron lesiones por traumatismo cerrado de cráneo que llevaron a la muerte cerebral,  con el consiguiente retiro del soporte vital. Un paciente (11,1%) desarrolló un paro cardiopulmonar debido a causas desconocidas, en el día 41 de internación, mientras aguardaba derivación a un centro con enfermería.

Un paciente (11,1%) falleció en el día 10 de internación, probablemente debido a sepsis. Dos pacientes (22,2%) tuvieron registros hospitalarios incompletos. Sólo un paciente (11,1%) fallecido tuvo una lesión traqueal confirmada: se identificó una laceración mortal de la carina durante la toracotomía. Un paciente de 63 (1,6%) con NMT, que sobrevivió, tuvo una lesión traqueal observada en la TC, pero sobrevivió con manejo no quirúrgico. La lesión de la vía aérea ocurrió en 2 de 72 pacientes con NMT, con una incidencia global del 2,8%. No se identificaron lesiones esofágicas confirmadas.

Aunque hubo una correlación lineal entre el tamaño del NMT y la mortalidad observada en el análisis de la TC inicial, el resultado no fue significativo (pequeño: 9%; moderado: 15%; extenso: 30%; P = 0,22). No obstante, el NMT en la localización posterior y el aire en todos los compartimientos mediastinales se asoció con una mortalidad aumentada (P = 0,007 y P = 0,01, respectivamente).

Los hallazgos de la TC en el NMT en la localización posterior, para predecir la mortalidad intrahospitalaria, tienen una sensibilidad del 88% y una especificidad del 63%; la presencia de aire en las 3 localizaciones mediastinales tiene una sensibilidad del 50% y una especificidad del 90%. El valor predictivo positivo, el valor predictivo negativo y el cociente de probabilidad para el NMT en todos los compartimientos fue de 40,0%; 92,7%, y 4,8%; respectivamente.

El neumomediastino se asoció con hallazgos radiográficos adicionales en la TC de tórax inicial. El enfisema subcutáneo (44 de 72 pacientes [61,1%]), neumotórax (45 de 72 [62,5%]), hemotórax (36 de 71 [50,7%]), fracturas costales (51 de 72 [70,8%]) y contusiones pulmonares (45 de 71 [63,4%]), fueron identificados en los pacientes con NMT. De ellos, sólo el hallazgo en la TC de un hemotórax, se asoció con una mortalidad intrahospitalaria más alta (8 de 36 [22,2%] vs 1 de 35 [2,9%]; P = 0,01) en pacientes con NMT.

 

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