Urgencias y calidad de atención | 14 SEP 15

El “efecto fin de semana” en los procedimientos urgentes de cirugía general

Los autores de este trabajo hipotetizaron que los pacientes sometidos a cirugías generales comunes de urgencia, durante el fin de semana, pueden tener resultados quirúrgicos, mortalidad, costos y duración de la estadía hospitalaria peores.
Autor/a: Zapf MAC, Kothari AN, Markossian T, Gupta GN, Blackwell RH Surgery 2015; 158(2): 508-514
INDICE:  1.  | 2. Bibliografía

Introducción

El “efecto fin de semana” se refiere a los resultados inferiores para los pacientes hospitalizados durante el fin de semana, comparado con los días laborables. Ese efecto es descrito en la literatura médica y quirúrgica en una amplia variedad de condiciones, incluyendo infarto de miocardio, embolia pulmonar, nacimiento y hemorragia intracerebral [1-4].

Aunque la mortalidad sirve como un representante para el efecto fin de semana en muchos estudios, la literatura retrata un efecto de amplio alcance, con malos resultados, en muchos aspectos de la atención durante el fin de semana. Eso incluye resultados en los pacientes, tales como la duración de la estadía hospitalaria (DEH), así como también procesos de medición de calidad, incluyendo costo, momento para la endoscopía en la hemorragia gastrointestinal, uso de la laparoscopía sobre los abordajes abiertos y tiempo de espera [4-16].

Los estudios relacionados con el efecto fin de semana en la literatura quirúrgica demuestran consistentemente resultados por debajo del estándar, para las indicaciones de cirugía de emergencia y electiva, realizadas durante el fin de semana [6-8,10,13-16]. El efecto probablemente involucra el desempeño quirúrgico y la atención perioperatoria en la cirugía, tanto del fin de semana como del día viernes, estando asociada la atención durante el fin de semana con resultados inferiores, comparado con los días laborables equivalentes.

Zare y col. [7], hallaron una mortalidad a 30 días mayor en los pacientes operados un viernes versus aquellos operados entre el lunes y el miércoles, mientras que Worni y col. [10], encontraron que los pacientes sometidos a cirugía de urgencia por diverticulitis, tuvieron un mayor riesgo de ser sometidos a un procedimiento de Hartmann y de tener complicaciones, si eran admitidos durante el fin de semana.

El “efecto fin de semana” es especialmente problemático en los procedimientos de urgencia comunes, que comprenden el “pan y manteca” del repertorio de la mayoría de los cirujanos generales, y que requieren un pronto manejo quirúrgico para lograr resultados óptimos [17-19]. Los procedimientos tales como la apendicectomía, colecistectomía por colecistitis aguda y reparación herniaria por hernia obstruida/gangrenada, son procedimientos comunes que toda práctica quirúrgica basada en hospital debería ser capaz de manejar durante los fines de semana y días laborables.

A causa de la frecuencia de esas condiciones y la morbilidad y costos asociados con las complicaciones añadidas, los autores de este trabajo apuntaron a caracterizar el “efecto fin de semana” en esa población, usando un gran conjunto de datos administrativos. Partieron de la hipótesis de que los pacientes sometidos a cirugías generales comunes de urgencia, durante el fin de semana, pueden tener peores resultados quirúrgicos, mortalidad, costos y DEH, comparado con los pacientes que fueron operados durante la semana, después de ajustar por las características de los pacientes y los hospitales.


Métodos

La Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) State Impatient Database (SID) de Florida, fue consultada para los años 2007-2010. La SID es una base de datos administrativos de todos los pagadores, agregada por la Agency for Healthcare Research and Quality. El Intitutional Review Board de la institución donde se desempeñan los autores, consideró este estudio como exento de revisión, porque los datos no están identificados y están públicamente disponibles.

De cada observación del paciente internado incluida en la International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM), se codificaron los procedimientos y diagnósticos registrados durante la estadía. Otros datos relevantes fueron el día del procedimiento quirúrgico, momento de la admisión (fin de semana vs día laborable), tipo de admisión (urgente, emergente) y si estuvieron presentes los diagnósticos específicos al momento de la admisión.

Se incluyeron las estadías hospitalarias para los pacientes que fueron sometidos a apendicectomía, colecistectomía por colecistitis aguda o reparación herniaria por obstrucción/gangrena. Sólo aquellos clasificados en la admisión como emergente o urgente y que fueron operados en el mismo día del ingreso, fueron incluidos en la población de pacientes. Los pacientes fueron agrupados sobre la base del momento de la admisión hospitalaria (fin de semana versus día laborable), que se correspondió también con la fecha de la cirugía, dado que todos los pacientes fueron operados el mismo día de su admisión.

Se extrajeron los datos demográficos de la HCUP-SID, incluyendo edad, sexo, raza, tipo de admisión (urgente o emergente), tipo de seguro (Medicare, Medicaid, privado, no asegurado), tipo de cirugía (apendicectomía, colecistectomía, reparación herniaria), cirugía laparoscópica (S/N), año, pediatría (S/N) y el número de condiciones crónicas. Las características del hospital fueron el tamaño (> 100 camas), estado de ganancias y localización (urbana o rural) del hospital en donde los pacientes fueron admitidos.

El número de condiciones crónicas fue tabulado por el HCUP y definido como una condición que dura 12 o más meses y que cumple con una o ambas de las siguientes condiciones: (1) genera limitaciones en el auto-cuidado, vida independiente e interacciones sociales; (2) resulta en la necesidad de intervención continua con productos médicos, servicios y equipamiento especial.

La mortalidad y la DEH fueron evaluadas con los cargos por la estadía hospitalaria, ajustados por los cargos promedio de cada hospital. Para ese ajuste, el HCUP crea una relación entre los cargos de un único hospital, con el promedio de los cargos hospitalarios nacionales, que es multiplicado por los cargos de cada estadía hospitalaria.

Las complicaciones postoperatorias fueron definidas como la adquisición de un código del ICD-9-CM, correspondiente a una complicación específica durante el curso de la estadía, que no estaba presente al momento de la admisión hospitalaria. Se evaluaron las complicaciones de la herida, transfusión de sangre, sepsis, neumonía e infección del tracto urinario (ITU). El agrupamiento de las complicaciones fue modificado, siguiendo a Worni y col. [10].

Métodos estadísticos

Se compararon los datos basales demográficos, características de los hospitales y resultados, entre los pacientes que fueron sometidos a cirugía durante el fin de semana versus días laborables, usando la prueba de 2 de Pearson para las variables categóricas y la prueba t de Student y la de Kruskal-Wallis para las variables continuas, distribuidas normalmente y no normalmente, respectivamente.

Un modelo de regresión logística de niveles múltiples y efectos mezclados, fue usado para examinar la asociación entre los resultados dicotómicos en los pacientes y el día de admisión (fin de semana vs laborable). Un modelo lineal generalizado fue usado para examinar la asociación entre los resultados continuos en los pacientes y el día de admisión, y se empleó una distribución gamma para controlar la inclinación no normal de los resultados.

Ambos modelos se controlaron por edad, sexo, raza, tipo de seguro, tipo de cirugía, cirugía laparoscópica (S/N), pediátrica (S/N), número de condiciones crónicas, así como también por tamaño del hospital, estado de ganancias y localización urbana versus rural. El modelo controló todas esas variables, independientemente del nivel de significación, por el tipo de cirugía y resultado.


Resultados

Un total de 80.861 admisiones cumplieron los criterios de inclusión, comprendiendo 61.783 (76,4%) procedimientos durante días laborables y 19.078 (23,6%) durante el fin de semana. Exactamente, 59.963 pacientes fueron sometidos a apendicectomía, 11.911 a colecistectomía por colecistitis aguda y 9.515 a reparación herniaria por obstrucción/gangrena.

Los pacientes sometidos a cirugía de urgencia durante el fin de semana, fueron ligeramente más jóvenes (39,3 ± 21,5 años vs 40,2 ± 21,5 años; P < 0,001), tuvieron una mayor probabilidad de no tener seguro o seguro de otro tipo (15,9% vs 13,9%; P < 0,001) y tuvieron menos condiciones crónicas (1,55 ± 2,2 vs 1,62 ± 2,2; P < 0,01). Las estadías en el fin de semana fueron admitidas más frecuentemente desde el departamento de emergencia (97,2% vs 91,2%; P < 0,001) y de hospitales sin estado de ganancias (66,7% vs 65,7%; P < 0,05).

En el análisis univariable, todas las diferencias estadísticamente significativas demostraron resultados inferiores en el grupo de fin de semana. Los procedimientos durante el fin de semana se asociaron con mayores cargos (u$s 9.326 ± 80 vs % u$s 9.140 ± 38; P < 0,05), tasas de complicación de la herida (1,1% ± 0,08 vs 0,9% ± 0,04; P < 0,05) y de neumonía (1,2% ± 0,08 vs 1,0% ± 0,04; P < 0,05).

 

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