Revisión Cochrane | 09 NOV 15

Erradicación del Helicobacter pylori para la prevención del cáncer gástrico

Los individuos con infección por Helicobacter pylori tienen una mayor probabilidad de desarrollar cáncer gástrico. La erradicación del H. pylori en individuos asintomáticos sanos de la población general puede reducir la incidencia de cáncer gástrico, pero la magnitud de este efecto es incierta.

Ford A, Forman D, Hunt R, Yuan Y, Moayyedi P. Erradicación del Helicobacter pylori para la prevención del cáncer gástrico. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Issue 7. Art. No.: CD005583. DOI: 10.1002/14651858.CD005583

Tratamiento contra el Helicobacter pylori para la prevención del cáncer de estómago

Pregunta de la revisión


Si la realización de pruebas de detección delHelicobacter pylori en individuos sanos y el tratamiento sistemático de los infectados con un ciclo de antibióticos reduce el número de nuevos casos de cáncer gástrico.

Antecedentes

Los individuos con infección por H. pylori tienen mayor probabilidad de desarrollar cáncer gástrico que los pacientes que no están infectados por la bacteria. Por este motivo, el H. pylori se clasifica como carcinogénico (productor de cáncer) en seres humanos. Muchas personas mueren a causa del cáncer gástrico cada año en todo el mundo, porque para cuando los afectados consultan a un médico, la enfermedad se encuentra por lo general en un estadio avanzado. Sin embargo, la infección por H. pylori se trata fácilmente con un ciclo de una semana de antibióticos.

Características de los estudios

Una búsqueda en la literatura hasta diciembre 2013 encontró seis ensayos (con 6497 participantes, tres ensayos con bajo riesgo de sesgo). Cinco de los estudios se realizaron en Asia.

Resultados clave

Se halló que los antibióticos para el H. pylori tienen un pequeño beneficio en la prevención del cáncer gástrico (51 [1,6%] de 3294 participantes que recibieron tratamiento desarrollaron un cáncer gástrico posterior, en comparación con 76 [2,4%] de 3203 que no recibieron ningún tratamiento o recibieron un placebo).

Sin embargo, no puede precisarse si disminuyen el número de muertes por la enfermedad, aumenta o disminuye el número de muertes por cualquier causa, o aumenta o disminuye el número de casos de cáncer esofágico. Los datos acerca de los efectos secundarios del tratamiento se informaron de forma deficiente.

Calidad de la evidencia

Tres ensayos fueron de bajo riesgo de sesgo, un ensayo estaba en riesgo incierto, y dos ensayos se encontraban en alto riesgo de sesgo. Un estudio tuvo un alto riesgo de sesgo porque no se usó ningún placebo para el régimen de tratamiento de erradicación activo, por lo que esta parte del ensayo no fue cegada; y el otro estudio tuvo un alto riesgo de sesgo a causa de las incongruencias en el informe de datos en los dos puntos de seguimiento. No se pudo resolver esta discrepancia a pesar de contactar con los autores originales. Como resultado, se disminuyó la calidad de las pruebas de alta a moderada por el riesgo de sesgo significativo.


Antecedentes

Descripción de la condición

El cáncer gástrico es la tercera causa más común de muerte por enfermedades malignas en todo el mundo, y da lugar a 750 000 muertes cada año(Ferlay 2010). En la mayoría de los países de ingresos altos, la incidencia de cáncer gástrico está descendiendo, (Lau 2006),aunque el aumento de la edad en la población global significa que el número total de muertes por cáncer gástrico va a aumentar en el futuro previsible (Forman 1998).

El tratamiento del cáncer gástrico es insatisfactorio. Casi la mitad de los casos de cáncer gástrico son inoperables en el momento del diagnóstico(Lello 2007), y la supervivencia a cinco años de estos individuos es cercana a cero. Los que reciben tratamiento quirúrgico a menudo requieren intervención quirúrgica extensiva, y presentan una tasa de supervivencia a cinco años de sólo un 20% a un 30% (Cunningham 2005).

La supervivencia puede mejorar si la enfermedad se diagnostica en un estadio más temprano (Degiuli 2006),aunque el costo de la detección del cáncer gástrico en la población con endoscopia del aparato digestivo superior sería prohibitivo. Aunque sólo se realizara la detección con endoscopia en los pacientes con síntomas del aparato digestivo superior que pueden ser indicativos de un cáncer gástrico oculto, como la dispepsia, se calcula que el costo de la detección de una lesión maligna alcanzaría los USD 83 000. (Vakil 2009) Por lo tanto, una forma posible de tener una influencia significativa sobre la mortalidad por cáncer gástrico podría ser a través de la prevención primaria de la enfermedad.

El descubrimiento del Helicobacter pylori y la observación de que fue responsable del desarrollo de gastritis crónica, con atrofia gástrica y metaplasia intestinal posteriores, planteó la posibilidad de que este microorganismo fuese un contribuyente necesario al proceso carcinogénico en la mayoría de los casos de cáncer gástrico (Correa 1975; Correa 1983; Marshall 1985; Warren 1983).

Los estudios anidados de casos y controles tempranos confirmaron que los individuos con infección por H. pylori presentaban entre tres y seis veces más probabilidades de desarrollar cáncer gástrico, en comparación con los controles no infectados (Forman 1991; Nomura 1991; Parsonnet 1991). Esta observación dio lugar a que la Organización Mundial de la Salud y la International Agency Research on Cancer concluyeran que el H. pylori fue un carcinógeno de clase I (IARC 1994).

Una revisión sistemática y metanálisis que identificó 12 estudios de casos y controles prospectivos anidados indicaron que el H. pylori se asoció con un aumento casi triple de las probabilidades de desarrollar cáncer gástrico no cardias (HCCG 2001).

Una política de realizar pruebas de detección en las poblaciones en alto riesgo de cáncer gástrico para el H. pylori con una prueba no invasiva, como la prueba de carbono-urea en el aire espirado, y el tratamiento de los pacientes con infección podría dar lugar, teóricamente, a una reducción en la incidencia de cáncer gástrico (Parsonnet 1996). Sin embargo, los profesionales sanitarios no han considerado seriamente esta política, y es poco probable que lo hagan hasta que los ensayos controlados aleatorios (ECA) hayan mostrado que un programa de detección de este tipo es efectivo.

También existen inquietudes a partir de los estudios anidados de casos y controles de que el riesgo de adenocarcinoma esofágico aumenta en los pacientes sin infección por H. pylori, aunque estos datos son menos consistentes (Wu 2003; Ye 2004). Estas inquietudes provienen de la teoría de que la erradicación del H. pylori puede inducir síntomas de reflujo gastroesofágico en algunos individuos y por lo tanto, un mayor riesgo de esófago de Barrett y adenocarcinoma esofágico.

La única revisión sistemática de los ECA publicada en forma completa informó una reducción significativa del riesgo relativo de desarrollar cáncer gástrico con el tratamiento de erradicación del H. pylori, en comparación con placebo (Fuccio 2009). Sin embargo, los autores incluyeron datos del mismo ensayo dos veces, en dos puntos de seguimiento diferentes (Ford 2009).

Cuando solo se incluyeron los datos de uno u otro de estos puntos de seguimiento, el efecto ya no fue estadísticamente significativo. Debido a que han pasado cinco años desde la publicación de este metanálisis, es posible que ahora pueda haber más ensayos publicados, así como una duración más larga del seguimiento en los ensayos existentes, lo cual dio lugar a la nueva evaluación de este tema.
Descripción de la intervención

El tratamiento de erradicación del H. pylori consta de antibióticos, solos o en combinación con tratamiento supresor de ácidos, bismuto, o ambos. El tratamiento triple basado en el inhibidor de la bomba de protones sigue siendo el “valor de referencia” para el tratamiento de la infección por H. pylori. Con el desarrollo de métodos exactos de diagnóstico de la infección por H. pylori, se ha convertido en algo relativamente directo confirmar el tratamiento exitoso, o la erradicación, de la infección.

De qué manera podría funcionar la intervención

Hay mecanismos biológicamente verosímiles que pueden explicar la asociación entre el H. pylori y el cáncer gástrico. La infección da lugar a un estado hiperproliferativo, se reduce la concentración intragástrica de ácido ascórbico, y aumentan los niveles de metabolitos de oxígeno reactivos de la mucosa capaces de provocar daño en el ADN. La erradicación del H. pylori normaliza el recambio celular gástrico, las concentraciones de ácidos ascórbicos luminales y el nivel de especies de oxígeno reactivo en la mucosa (Moayyedi 1997).

Por qué es importante realizar esta revisión

El método de detección en la población y el tratamiento de la infección por H. pylori pueden reducir la incidencia de cáncer gástrico, en particular en los habitantes con una alta prevalencia de infección con la bacteria, que también presentan un alto riesgo de cáncer gástrico. El objetivo de esta revisión sistemática y metanálisis de ECA fue evaluar el efecto del tratamiento de erradicación del H. pylori en la prevención del cáncer gástrico en individuos con pruebas positivas para el H. pylori que son asintomáticos y no presentan otra patología.

Objetivos: Evaluar la efectividad de la erradicación del H. pylori en individuos asintomáticos sanos de la población general para reducir la incidencia del cáncer gástrico.

Métodos
Criterios para la inclusión de los estudios para esta revisión

Tipos de estudios: Sólo se consideraron los ECA de grupos paralelos que comparaban la erradicación del H. pylori con placebo o ningún tratamiento para esta revisión.
Tipos de participantes

Adultos sanos y asintomáticos sin otras patologías a partir de los 16 años de edad con pruebas positivas para el H. pylori, según lo evaluado de forma invasiva con cualquier histología, prueba rápida de urasa, cultivo (todos de biopsias de antro o cuerpo obtenidas con endoscopia), o de forma no invasiva a través de serología del H. pylori o prueba de carbono-urea en el aire espirado.

Tipos de intervenciones: El régimen de tratamiento de erradicación del H. pylori debía tener una tasa de erradicación como se ha informado en la bibliografía de al menos un 50% y se definió como cualquiera de los siguientes, con una duración del tratamiento de al menos una semana:

  • Tratamiento dual con inhibidor de la bomba de protones (IBP) (IBP más amoxicilina o claritromicina)
     
  • Tratamiento triple con IBP (IBP más cualquiera de los dos siguientes: amoxicilina, macrólido, 5-nitroimidazol)
     
  • Tratamiento triple con antagonista del receptor de histamina2 (H2RA, por sus siglas en inglés) (H2RA más cualquiera de los dos siguientes: amoxicilina, macrólido, 5-nitroimidazol)
     
  • Tratamiento triple con bismuto (sal de bismuto y 5-nitroimidazol con amoxicilina o tetraciclina)
     
  • Tratamiento cuádruple con bismuto (como el tratamiento triple con bismuto, pero con el agregado de un IBP)
     
  • Tratamiento dual con citrato de bismuto de ranitidina (RBC, por sus siglas en inglés) (RBC más amoxicilina o claritromicina)
     
  • Tratamiento triple con RBC (RBC más cualquiera de los dos siguientes: amoxicilina, macrólido, 5-nitroimidazol)
     
  • Monoterapia con claritromicina.

Los tratamientos mencionados se compararon con placebo o ningún tratamiento.

En los ensayos que fueron de diseño factorial y que incluían la evaluación de los suplementos alimentarios (por ejemplo vitamina C o selenio), así como la erradicación del H. pylori, el análisis principal incluyó brazos que habían asignado al azar a todos los participantes al tratamiento de erradicación o al placebo o a ningún tratamiento, de forma independiente de la asignación a estos suplementos.

 

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