Declaración de la AHA y la ADA 2015 | 14 SEP 15

Prevención de la enfermedad cardiovascular en adultos con diabetes 2

La enfermedad cardiovascular es la causa de muerte más común entre los adultos con DMT2, por eso es necesario el tratamiento intensivo de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.
Autor/a: Fox CS, Golden SH, Anderson C et al, en representación de: American Heart Association Diabetes Committee of the Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health, Council on Clinical Cardiology, Council Diabetes Care publicado en Internet el 5 de agosto de 2015
INDICE:  1.  | 2. Bibliografía

Introducción

La diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) es un factor de riesgo importante de enfermedad cardiovascular (ECV). Ésta, a su vez, es la causa de muerte más común entre los adultos con DMT2, lo que señala la necesidad del tratamiento intensivo de los factores de riesgo de ECV. Desde las recomendaciones de 2007 de la American Heart Association (AHA) y la American Diabetes Association (ADA) sobre prevención de la ECV en la DMT2 surgieron varios estudios que cambiaron el tratamiento de los factores de riesgo de ECV. Dados estos cambios recientes, el propósito de esta declaración científica es resumir los estudios clínicos más importantes sobre el tratamiento de los hábitos de vida, la glucemia, la presión arterial y la colesterolemia para la prevención primaria de la ECV.

La pesquisa y el diagnóstico de la DMT2 cambiaron, con la inclusión de la hemoglobina glucosilada (A1c) ≥ 6,5 % en los criterios diagnósticos para la DMT2 tipo 2 (DMT2). Con este cambio en los criterios se identificaron subgrupos de pacientes con DMT2 recién diagnosticada mientras continúa la epidemia global de diabetes con un aumento del 75% en la cantidad de personas afectadas en todos los grupos etarios entre 1988 y 2010.

Nuevos criterios diagnósticos para la DMT2 y la prediabetes

En 2010, la ADA incluyó por primera vez la A1c entre las pruebas diagnósticas recomendadas. Esta recomendación también fue aceptada por la European Association for the Study of Diabetes y la World Health Organization.

Las recomendaciones actuales de la ADA afirman que un valor de A1c ≥ 6,5% o los criterios previos para la glucosa en ayunas (≥126 mg/dl) o la glucosa de 2 hs (≥ 200 mg/dl) se pueden emplear para el diagnóstico de DMT2 (Cuadro 1).

En 2010, la ADA también añadió la HbA1c a las pruebas empleadas para identificar a las personas con prediabetes, que tienen mayor riesgo de padecer DMT2. Así, junto con una glucemia en ayunas de 100 - 125 mg/dl o una prueba de tolerancia a la glucosa con glucemia a las 2 -hs de 140 - 199 mg/dl, las personas con A1c de 5,7%.- 6,4% se clasifican dentro de los que tienen mayor riesgo de sufrir DMT2 (Cuadro 1)

Cuadro 1 - Criterios diagnósticos para la DMT2 y la prediabetes

Criterio DMT2 Prediabetes
HbA1c % ≥ 6,5 5,7 – 6,4
Glucemia en ayunas, mg/ dl ≥126 100 – 125
Glucemia de 2 hs, mg /dl ≥ 200 140 – 199
Glucemia al azar en pacientes con síntomas clásicos de DMT2 , mg/ dl ≥ 200 N/ A

Modificado de“ Standards of Medical Care in Diabetes-2015”

HbA1c y DMT2

La A1c se vincula con la evolución clínica de la diabetes. Estudios aleatorizados demostraron que las mejoras en las cifras de la glucemia reducen el riesgo de complicaciones microvasculares. La evidencia para los puntos de corte diagnósticos actuales demuestra asociaciones fuertes para la glucemia en ayunas, la glucosa de 2 hs y la A1c, con la retinopatía. Estudios recientes también comprobaron relaciones sólidas de la A1c con el riesgo futuro de DMT2, enfermedad renal crónica (ERC) y mortalidad por todas las causas en poblaciones inicialmente no diabéticas.

HbA1c y prediabetes
Estudios epidemiológicos indicaron que las personas con A1c de 5,7% - 6,4% tienen alto riesgo de DMT2 a futuro, lo que avala el empleo de estas cifras para definir la prediabetes. El alto riesgo, tanto de DMT2 como de ECV, entre las personas con A1c del 5,7% - 6,4% señala la necesidad de mayores esfuerzos para prevenir la ECV y la DMT2 en esta población.

Ventajas y limitaciones del empleo de la HbA1c para el diagnóstico de DMT2
Las ventajas y desventajas del empleo de la HbA 1c se resumen en el cuadro 2

Cuadro 2- Ventajas y limitaciones del empleo de HbA1c en el diagnóstico de DMT2

Ventajas Limitaciones


Es una expresión de hiperglucemia crónica con buena fidelidad a lo largo del tiempo.

Menor variación cotidiana en relación con las determinaciones de glucemia en ayunas o de glucemia a las 2 hs.

Elimina la necesidad de determinaciones frecuentes de glucemia.

No se altera por enfermedades agudas o el ejercicio físico.

Sirve como guía para ajustar el tratamiento.

Los métodos de laboratorio están bien estandarizados.
Es mejor indicador pronóstico de complicaciones que la glucemia en ayunas

Algunas situaciones interfieren con la interpretación de los resultados (variantes de la hemoglobina, alteraciones del funcionamiento de los glóbulos rojos: anemia hemolítica, transfusiones recientes, embarazo, hemorragias).

Falta de estandarización adecuada en algunos países.

Escasa disponibilidad en zonas de muy baja situación económica-social

En resumen, los criterios diagnósticos actualizados para DMT2 acuerdan con la evidencia actual que vincula a la HbA1c con complicaciones alejadas. Debido a que las mismas pruebas identifican a la DMT2 y a la prediabetes, las recomendaciones actuales representan un enfoque conveniente para identificar a individuos con una u otra. De este modo, los individuos con prediabetes se pueden tratar para reducir el riesgo de DMT2 y los pacientes con DMT2 pueden recibir tratamiento intensivo para prevenir el riesgo CV


Tratamiento de los hábitos de vida de la DMT2

El tratamiento de los hábitos de vida es fundamental en el tratamiento de la DMT2.

Actividad física
El estudio Look AHEAD (Action for Health in Diabetes), se efectuó desde 2001 hasta 2012. La intervención tuvo como objetivo disminuir el peso a través de la restricción calórica y el aumento de la actividad física. Se aleatorizó a 2575 participantes a un grupo de control y a 2570 a una intervención consistente en actividad física de 50 min/semana inicialmente, aumentando a ≥175 min/semana de actividad física moderadamente intensa al llegar a la semana 26. También se intervino sobre las actividades cotidianas.

El estudio reveló que el aumento de la actividad física y las mejoras en la alimentación generan descenso de peso y menor necesidad de medicación para los factores de riesgo de ECV, sin aumento del riesgo de episodios cardiovasculares.

El tipo de ejercicio también podría influir en los resultados, según ilustra el siguiente estudio aleatorizado, controlado de 262 pacientes sedentarios con DMT2. El entrenamiento de resistencia junto con entrenamiento aeróbico se asoció con menores niveles de A1c (disminución media 0,34%; P = 0,03).

Alimentación
Las recomendaciones alimentarias se centran en el consumo de frutas, verduras, pocas grasas saturadas y productos lácteos descremados. También consiste en la modificación de la ingesta de macronutrientes a fin de acomodar las necesidades individuales para la distribución de las calorías y los hidratos de carbono durante el día. Estas dietas son eficaces para normalizar la glucemia y bajar los factores de riesgo de ECV.

El estudio Prevención con Dieta Mediterránea (PREDIMED) demostró que la dieta mediterránea puede promover la disminución del riesgo de ECV en pacientes con DMT2.

Dado que las personas con DMT2 en general tienen triglicéridos altos y colesterol HDL bajo, es importante optimizar la alimentación, con consumo de alcohol moderado, sustitución de las grasas saturadas y las grasas trans por grasas saludables (ácidos grasos monoinsaturados o polinsaturados), limitar los azúcares agregados, realizar actividad física regularmente y bajar de peso cuando sea necesario. Estos cambios pueden disminuir los triglicéridos en un 20% - 50%.

Recomendaciones alimentarias
La ADA emitió recientemente una declaración sobre recomendaciones alimentarias para adultos con DMT2. Los objetivos del tratamiento nutricional para adultos con diabetes son lograr metas glucémicas, lipídicas y tensionales individualizadas; alcanzar y mantener un peso saludable; prevenir y retrasar las complicaciones de la DMT2 y proporcionar a los pacientes con diabetes herramientas para planificar sus comidas.


Tratamiento del peso

Hábitos de vida
El enfoque principal para el tratamiento del peso es el de los hábitos de vida y que tiene tres componentes:

  1. restricción calórica
  2. actividad física diaria
  3. actividad aeróbica regular 3 - 5 días/semana

Numerosos estudios determinaron la eficacia de este enfoque. Un estudio muy importante es el Look AHEAD. El componente alimentario del estudio fue un objetivo calórico de 1200 - 1500 kcal/día para los que pesaban < 114 kg y 1500 – 1.800 para los que pesaban ≥ 114 kg.

El componente de actividad física ya se describió. El tercer componente fue la modificación de la conducta mediante sesiones grupales, donde la estrategia más importante enseñada fue el automonitoreo, con registro del consumo alimentario y la actividad física. A 4 años, los participantes de la rama de intervención intensiva de los hábitos de vida perdieron el 4,7% de su peso inicial, mientras que los del grupo de tratamiento estándar perdieron el 1,1%, pero no se redujeron los factores de riesgo de ECV.

La asociación del cese del tabaquismo una importante estrategia de prevención de la ECV, con aumento del peso, que aumentaría el riesgo de ECV, merece una mención específica. Un estudio de observación reciente halló que, a pesar del aumento medio de peso de 3,6 kg para quienes dejaron de fumar en los últimos 4 años, el cese del tabaquismo continuó asociado con disminución del riesgo de ECV.

Tratamiento farmacológico

Cuando las intervenciones para el descenso de peso no logran los objetivos deseados, se pueden considerar otras alternativas, como medicamentos o cirugía, que casi siempre producen mejores resultados. Según las nuevas recomendaciones de AHA/ACC/The Obesity Society, el tratamiento farmacológico está indicado para personas con un IMC de 25 - 30 kg/m2 con enfermedades concomitantes o un IMC >.30 kg/m2 con enfermedades concomitantes o sin ellas.

El primer paso antes de medicar es asegurarse de que el paciente no esté tomando fármacos que producen aumento de peso, como ciertos antidiabéticos, antidepresivos y antiepilépticos.

Varios fármacos están autorizados por la U.S. Food and Drug Administration para tratar al paciente con obesidad, algunos para empleo de corto plazo (habitualmente 12 semanas) y tres, orlistat, lorcaserin y topiramato/fentermina de liberación prolongada para empleo más prolongado. También la fentermina, el dietilpropión, la benzfetamina y la fendimetrazina están autorizados para empleo de corto plazo. Junto con el fármaco, el paciente debe recibir apoyo para adoptar hábitos de vida para adelgazar. Se lo debe evaluar con regularidad y, si no perdió el 5% del peso tras tres meses de tratamiento, será necesario implementar un nuevo plan.

Para los pacientes obesos con DMT2, se debe conocer el efecto sobre el peso de algunos hipoglucemiantes. Por ejemplo, las tiazolidinedionas, la insulina, las glinidas y las sulfonilureas producen aumento del peso; los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 son neutrales en lo que se refiere al peso y la metformina, la pramlintida, la exenatida, la liraglutida y los inhibidores del cotransportador-2 de sodio–glucosa producen descenso de peso

Procedimientos quirúrgicos para la obesidad grave y la enfermedad metabólica

La cirugía bariátrica, también llamada cirugía metabólica, es el tratamiento más eficaz para lograr un descenso de peso significativo y duradero en pacientes muy obesos. Los procedimientos más frecuentes son la derivación gástrica Roux-en-Y (49%), la manga gástrica (30%), la gastroplastia con banda gástrica ajustable (19%) y la derivación biliopancreática (2%). En la actualidad todos ellos se efectúan por vía laparoscópica, lo que disminuye la morbimortalidad perioperatoria.

Las nuevas recomendaciones de AHA/ACC/The Obesity Society aconsejan que se considere derivar a un cirujano bariátrico a los adultos con IMC ≥35 kg/m2 y alguna enfermedad relacionada con la obesidad, como la DMT2.

Efecto de la cirugía sobre el descenso de peso
Los mejores datos a largo plazo son los del estudio Swedish Obese Subjects (SOS), que evaluó los efectos a largo plazo de la cirugía bariátrica en relación con el tratamiento no quirúrgico de pacientes muy obesos. A 15 años, el descenso de peso (proporción del peso corporal total) fue del 27 ± 12% para la derivación gástrica, 18 ± 11% para la gastroplastia con banda vertical y del 13 ± 14% para la banda gástrica. En cambio, el descenso de peso no quirúrgico raras veces sobrepasó el 8%.

Efecto de la cirugía sobre la normalización de la glucemia, los factores de riesgo y la evolución de la ECV
Datos de observación. Una revisión sistemática de reducción de factores de riesgo cardiovascular a largo plazo tras la cirugía bariátrica, con 73 estudios y 19543 pacientes indicó que a los 57,8 meses, el promedio de descenso del exceso de peso para todos los procedimientos fue del 54% y la remisión/mejoría fue del 63% para la hipertensión, 73% para la DMT2 y del 65% para la hiperlipidemia.

Entre 12 estudios de cirugía bariátrica en relación con controles no quirúrgicos, el estudio SOS tiene el mayor tiempo de seguimiento (mediana de 14,7 años). La mortalidad por ECV en el grupo quirúrgico fue menor que para los pacientes del grupo control.

Datos de estudios aleatorizados controlados (EAC) . Cuatro EAC con control de 1-2 años compararon la cirugía bariátrica con el tratamiento médico de la DMT2. En todos los estudios la cirugía fue bien tolerada, con pocas complicaciones importantes. El control de la glucemia fue mejor y también mejoraron los factores de riesgo de ECV en relación con el tratamiento médico solo en un seguimiento de hasta 24 meses.

Complicaciones de la cirugía. Un metanálisis de datos publicados sobre mortalidad tras la cirugía bariátrica informó una mortalidad global posoperatoria a 30 días del 0,28% entre 84931 pacientes y una mortalidad total desde los 30 días hasta los 2 años del 0,35% entre 19928 pacientes. El estudio Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (LABS) informó resultados similares. Las tasas de morbilidad inmediata y alejada para la cirugía bariátrica son menores de lo que cabría esperar para esta población con comorbilidades. Sin embargo, algunas de las complicaciones de la cirugía bariátrica pueden ser mortales, como la hemorragia, la sepsis y la tromboembolia.

La cirugía bariátrica puede revertir o mejorar muchos trastornos relacionados con la obesidad. Puede ser especialmente adecuada para pacientes con DMT2 y obesidad grave (IMC≥35 kg/m2) porque mejora las enfermedades asociadas y la hiperglucemia en mayor grado que el tratamiento médico solo, produce descenso de peso, mejoría de la A1c y del riesgo de ECV.


Tratamiento con aspirina

Este tema es muy discutido. Durante 2012, siete metanálisis sintetizaron datos sobre los efectos de la aspirina para pacientes con DMT2. El análisis de estos estudios sugiere a lo sumo una reducción relativa modesta (≈9%) para el riesgo de episodios de ECV y un riesgo ≥ doble de hemorragia, en especial del tubo digestivo. El efecto neto de la aspirina depende de los riesgos basales de episodios de ECV y de hemorragia digestiva.
A continuación se resumen las recomendaciones actuales para la administración de aspirina en adultos con DMT2 y sin ECV prexistente.

1. La aspirina en dosis bajas (75–162 mg/día) es razonable entre aquellos con riesgo CV a 10 años de por lo menos el 10% y sin aumento del riesgo de hemorragia.

2. La aspirina en dosis bajas es razonable en adultos con DMT2 con riesgo intermedio (riesgo CV a 10 años del 5–10%)

Objetivos para la HbA1C en la DMT2

Datos de observación
En un gran estudio multiétnico, tras ajustar para otros factores de riesgo de ECV, el aumento de la HbA1c del 1% se asoció con aumento del riesgo de episodios CV del 18%, de infarto de miocardio (IM) del 19% y de mortalidad por todas las causas del 12% - 14%. Sin embargo, la relación entre hiperglucemia y enfermedad microvascular es mucho más fuerte que aquella para enfermedad macrovascular, ya que un 37% de aumento del riesgo de retinopatía o insuficiencia renal se asocia con un aumento del 1% de la A1c.

Estudios aleatorizados sobre nivel de HbA1c y casos nuevos de ECV
La evidencia de que el descenso intensivo de la glucemia reduce el riesgo de ECV es limitada si se la compara con el riesgo bien demostrado de reducción de las complicaciones microvasculares y neuropáticas.

Los estudios Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) y UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) hallaron reducciones muy significativas, del 25% al 70%, en diversas mediciones de las complicaciones microvasculares y neuropáticas con el descenso más intensivo de la glucemia en la DMT2 tipo 1 y tipo 2, respectivamente. Sin embargo, ninguno de los dos estudios pudo demostrar reducción significativa del riesgo CV durante el tiempo de la intervención.

Tres grandes estudios investigaron la continua incertidumbre acerca de los efectos del descenso más intensivo aún de la glucemia sobre los resultados CV y publicaron sus resultados en 2008: Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified-Release Controlled Evaluation (ADVANCE) y Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT). Ninguno de los tres pudo demostrar una reducción significativa de los criterios de valoración cardiovasculares.

Un metanálisis de estudios de descenso intensivo de la glucemia sugiere que este descenso puede producir una disminución modesta, pero estadísticamente significativa, de los principales parámetros de ECV, principalmente del IM no mortal, pero ningún efecto significativo sobre la mortalidad.

Recomendaciones sobre los objetivos terapéuticos para la HbA1c a fin de reducir los episodios de ECV

Análisis de los diversos estudios sugieren que los posibles riesgos del descenso intensivo de la glucemia pueden sobrepasar sus beneficios en ciertos individuos, como aquellos con diabetes de larga duración, antecedentes de hipoglucemia grave, aterosclerosis avanzada y tiempo de vida limitado debido a edad avanzada o enfermedades asociadas.

Las recomendaciones actuales sobre los objetivos para la HbA1c son disminuir la HbA1c a ≤7, 0% para reducir la incidencia de enfermedad microvascular. Esto se puede lograr con una glucemia de ≈8, 3–8,9 mmol/ l (≈150–160 mg/dl); idealmente, la glucemia en ayunas y previa a las comidas se debe mantener en <7,2 mmol/l (< 130 mg/dl) y la glucemia postprandial en <10 mmol/l (< 180 mg/dl) .

 

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