Síndrome de Felty asociado con úlceras cutáneas y linfoma extranodal de células NK/T

El síndrome de Felty (FS), que ocurre en el 1% de los pacientes con artritis reumatoidea (RA), se caracteriza por presentar síntomas de artritis, leucopenia y esplenomegalia. Esta condición generalmente se desarrolla luego de un largo curso de artritis reumatoidea y se considera como una variante severa de RA. Los pacientes con FS tienen riesgo incrementado de presentar linfoma. Se reporta el caso de FS asociado a linfoma NK/T.

Reporte del caso

Mujer de 59 años con antecedentes de múltiples úlceras en miembros inferiores de 3 meses de evolución con púrpura periférica y pigmentación reticular en piernas (Fig 1 a). Se le había diagnosticado síndrome de Sjogren 5 años previos y recibió varios agentes anti-TNF adicionados a metotrexate (MTX) por 3 años por RA refractaria.

A pesar de estos tratamientos, la paciente presentaba artralgias y destrucción articular. Por lo tanto, los agentes anti TNF y MTX se suspendieron 11 meses previos a la visita actual, y se administró tocilimumab, un anti-IL6 bloqueador del receptor. La biopsia del borde de la úlcera demostró vasculitis leucocitoclásica extendiéndose desde la dermis media a superior (Fig 1 b).

El laboratorio mostró pancitopenia (glóbulos blancos 1.9 x 109/l, hemoglobina (Hb)= 9.9 g/dl, plaquetas 6.4 x 1010/l, que había sido detectado en tests previos, siendo la leucopenia la primera manifestación, seguido por trombocitopenia y anemia.

El anticuerpo antinuclear (ANA) fue de 1:80 con patrón homogéneo y 1:1,280 con patrón moteado. Los autoanticuerpos a SS-A, SS-B, y ADN doble cadena y neutrófilos fueron positivos, mientras que los anticuerpos SM y U1-RNP fueron negativos. Otros exámenes revelaron altos títulos de factor reumatoideo (423 UI/ml) y anticuerpos anti CCP (688 U/ml, normal menos de 4.5 U/ml).

Tres meses posteriores a la visita inicial, la paciente comenzó a notar nódulos subcutáneos en tronco y extremidades inferiores. La tomografía computada del cuerpo mostró esplenomegalia, múltiples adenomegalias en ganglios para aórticos, inguinales bilaterales y axilas, como así también nódulos subcutáneos.

Basados en estos hallazgos se realizó el diagnóstico de FS. La aspiración de médula ósea no mostró compromiso de linfoma. La biopsia de un nódulo subcutáneo demostró infiltración de células linfoides en el subcutáneo asociado con necrosis focal de tejido adiposo.

Se observaban linfocitos, histiocitos y células plasmáticas. Las células linfoides eran medianas a grandes con núcleos irregulares y citoplasma pálido (Fig 2 a). Estas células eran positivas para CD3 citoplasmático (Fig 2 b), granzima B (Fig 2 c), TIA-1 y virus de Epstein Barr (Fig 2 d). y negativo para CD4, CD8 y CD56, diagnosticándose linfoma NK/T extranodal.

La paciente recibió un ciclo de carboplatino, etopóxido, ifosfamida y dexametasona entre dos ciclos de esteroides, metotrexate, ifosfamida, L-asparaginasa y etopóxido y sobrevivió por 17 meses luego del diagnóstico.

Los pacientes con FS exhiben características clínicas de positividad al factor reumatoideo y nódulos reumatoideos con lesiones extraarticulares afectadas y destrucción articular mas severa comparada con la observada en otros pacientes con RA.

La artritis de la paciente no estaba controlada y presentaba un alto título de factor reumatoideo asociado a manifestaciones cutáneas, incluyendo vasculitis cutánea y ulceración en piernas, compatible con las características de FS. Además, los pacientes con FS presentaban un riesgo incrementado de desarrollar linfoma y cáncer. Reportes previos han reportado comorbilidad primaria con linfoma de células T y linfoma de células B localizado, pero no con linfoma NK/T.