Diagnóstico y tratamiento | 17 AGO 15

Embarazo complicado por trombosis venosa

El tromboembolismo venoso es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna en el mundo desarrollado.
INDICE:  1.  | 2. Referencias

Viñeta clínica

Una mujer de 37 años primigesta se  presenta cursando la 12ª semana de gestación con la pierna izquierda hinchada y dolorosa, disnea y dolor abdominal bajo. Ha sufrido hiperemesis durante varias semanas y no tiene antecedentes personales de trombosis venosa (TV) pero sí antecedentes familiares de trombosis (madre y tía materna). En el examen se comprueba un índice de masa corporal (IMC) de 36 y la pierna oscura e hinchada. No se detectaron anomalías en el examen pulmonar y la saturación de oxígeno es normal. ¿Cómo se debe evaluar y tratar este caso?

Problema clínico

El tromboembolismo venoso (TEV) es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna en el mundo desarrollado. El riesgo de sufrir estas consecuencias puede evitarse o reducirse con un tratamiento óptimo y la profilaxis. Comparada con la trombosis venosa profunda (TVP) en las personas no embarazadas, la TVP en las mujeres embarazadas se produce con mayor frecuencia en la pierna izquierda (85%, vs. 55% en la pierna izquierda de las personas no embarazadas), siendo a menudo proximal (72% en las venas iliofemorales vs. 9% en las venas iliofemorales, en las personas no embarazadas), con un mayor riesgo de complicaciones embólicas y de síndrome postrombótico.

Aunque la incidencia absoluta de TV en el embarazo es baja (1 o 2 casos/1.000 embarazos), este riesgo es aproximadamente 5 veces más elevado que el riesgo en las mujeres no embarazadas. Estos riesgos reflejan la e estasis venosa y los cambios procoagulantes que se producen en la coagulación y la fibrinólisis, considerados como parte de la preparación fisiológica para la exigencia hemostática que significa el parto. Los eventos trombóticos se producen durante todo el  embarazo y más de la mitad se produce antes de las 20 semanas de gestación. El riesgo aumenta más en el puerperio, probablemente debido al daño endotelial de los vasos pélvicos producidos durante el parto.

Datos recientes indican que hasta la semana12 post parto persiste un aumento del riesgo relativo (pero el riesgo absoluto es bajo). Sin embargo, aproximadamente el 80% de los eventos tromboembólicos se producen en las 3 semanas posteriores al parto.

Uno de los factores de riesgo más importantes de TV es haber sufrido una TV previa relacionada con el embarazo (riesgo de recurrencia: 6-9% en un embarazo posterior), pero a menudo coexisten múltiples factores de riesgo en las mujeres en las que experimentan un TEV durante el embarazo.

Los factores de riesgo reconocidos en el embarazo incluyen la hiperemesis (debido a la deshidratación y la inmovilidad), un IMC elevado, la inmovilidad y la trombofilia (incluyendo la presencia de factor V Leiden homocigota). Los factores posparto asociados al aumento del riesgo de TV incluyen haber tenido un parto por cesárea, especialmente si se realizó con urgencia durante el parto o se asoció con otros factores como la hemorragia posparto, la preeclampsia con restricción del crecimiento fetal, la trombofilia y la infección posparto.

Puntos clínicos clave
Trombosis venosa en el embarazo

• El TEV es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna en los países desarrollados del mundo.

• El riesgo de TVP se incrementa durante el embarazo y más aún en el puerperio.

• La TVP gestacional, en comparación con la TVP en mujeres no embarazadas, por lo general ocurre en la pierna izquierda, y con más frecuencia es proximal, con un aumento del riesgo de complicaciones embólicas.

• La ecografía dúplex de compresión está indicada en los casos de sospecha de TVP. Si se requieren imágenes pulmonares para evaluar la embolia pulmonar, la prueba inicial de preferencia suele ser el centellograma pulmonar de ventilación-perfusión.

• Para el tratamiento del TEV en el embarazo, generalmente se prefieren las heparinas de bajo peso molecular a la heparina no fraccionada, dado su mejor perfil de seguridad. En general, se continúa durante un mínimo de 3 meses y hasta 6 semanas después del parto.

• Los anticoagulantes cumarínicos están contraindicados en el embarazo, pero se pueden utilizar después del parto, incluso en las mujeres en período de lactancia.

Estrategias y evidencia

Hay datos limitados de ensayos aleatorizados en los que participaron mujeres embarazadas, cuyo objetivo fue orientar la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la TV en el embarazo. La evidencia para guiar la toma de decisiones proviene en gran parte de ensayos con personas no embarazadas y de estudios de observación.

Diagnóstico

El diagnóstico clínico de la TV es poco fiable en el embarazo. Los síntomas y signos sugestivos, como la inflamación de las piernas y la disnea, pueden ser difíciles de diferenciar de los cambios fisiológicos del embarazo. La extensión de la TV proximal en las venas pélvicas o la distensión venosa de la circulación colateral pueden causar dolor abdominal bajo, pero este síntoma también es inespecífico. Se requiere un elevado grado de sospecha para pensar en ese diagnóstico. Aunque menos del 10% de los eventos tromboembólicos que se sospechan clínicamente son confirmados, se deben realizar pruebas objetivas con rapidez, para reducir al mínimo el riesgo de embolia pulmonar.

La sospecha de TVP se evalúa mejor mediante la ecografía dúplex compresiva, incluyendo el examen de la región iliofemoral. Un estudio prospectivo de ecografía con compresión sola que involucró a 226 embarazadas y mujeres en el posparto llegó a la conclusión que esta prueba puede descartar con precisión la TVP. Entre las mujeres con resultados negativos en el examen, solo el 1,1% tuvo un evento confirmado en el seguimiento.

En un estudio prospectivo de cohorte en el que participaron más de 200 embarazadas con sospecha de TVP, la ecografía dúplex compresiva seriada tuvo un valor predictivo negativo del 99,5%.En las mujeres con elevada sospecha clínica de TVP y una ecografía negativa es conveniente repetir la prueba después de 3 a 7 días. Los autores consideran seguro postergar el inicio de la anticoagulación hasta obtener los resultados de la nueva ecografía.

En los casos en los que se sospecha una TV iliocava y la ecografía no puede detectar un trombo, estarían indicadas la resonancia magnética o la venografía convencional. Sin embargo, en la práctica, la mayoría de los pacientes con TV iliocava  tiene un trombo extenso susceptible de ser diagnosticado mediante la ecografía. En la mayoría de los casos de embolismo pulmonar, la radiografía de tórax es normal pero puede mostrar signos pulmonares de otros diagnósticos alternativos o rasgos inespecíficos de embolia pulmonar, como la atelectasia o la oligohemia regional.

El electrocardiograma puede mostrar taquicardia y cambios inespecíficos por la presión ventricular derecha, que sugieren una embolia pulmonar u otros diagnósticos alternativos como la isquemia miocárdica. Puede haber una disminución de la presión parcial de oxígeno arterial o de la saturación de oxígeno pero no es frecuente. En un estudio que incluyó a embarazadas y puérperas con embolia pulmonar halló que menos del 3% tenía una saturación de oxígeno <90%.

Dado que la TVP suele presentarse en pacientes con embolia pulmonar, la ecográfica venosa es útil en pacientes con posibles síntomas o signos de TVP. Ante la detección de una TVP no es necesario realizar otros estudios radiológicos para confirmar el embolismo pulmonar. Sin embargo, un resultado negativo en la ecografía no descarta el embolismo pulmonar.
 
En las mujeres con radiografía de tórax normal, frecuentemente se suele recomienda el examen de ventilación-perfusión pulmonar ya que tiene un valor predictivo negativo elevado debido a la baja prevalencia de problemas pulmonares coexistentes que pueden dar resultados positivos indeterminados o falsos. Por otra parte, el componente de la ventilación suele ser omitido para minimizar la dosis de radiación para el feto.

Mientras que la angiografía pulmonar con tomografía computarizada (APTC)─de elevada sensibilidad y especificidad─generalmente es la prueba de primera línea para detectar el embolismo pulmonar en pacientes no embarazadas, su uso es menos frecuente en las embarazadas. Sin embargo, puede ser valiosa en mujeres con signos anormales en la radiografía de tórax o resultados indeterminados en la prueba de ventilación-perfusión.

Un estudio que comparó la ventilación-perfusión y perfusión en la APTC con dosis bajas para el diagnóstico de embolia pulmonar en el embarazo mostró valores predictivos negativos similares del 100% y 99%, respectivamente, como así similares tasas bajas de formación de imágenes no informativas (es decir, imágenes de mala calidad en la APTC o resultados indeterminados en el escaneo de ventilación-perfusión).

La tomografía computada (TC) también puede identificar otros diagnósticos alternativos como la disección aórtica. Sin embargo, la dosis de radiación de la TC para el tejido mamario materno (hasta 20 mGy, dependiendo del tamaño de la mama y de la técnica radiológica) puede ser 20 a 100 veces tan elevada como la dosis de radiación para el escaneo de la ventilación-perfusión. Las estimaciones basadas en modelos han suscitado la preocupación de que la exposición a 10 mGy de radiación puede ir asociada a un pequeño aumento del riesgo de cáncer de mama; pero el uso de protectores de bismuto para la mama reduce hasta en un 40% la exposición a la radiación. Para comprender mejor la utilidad de otras técnicas de imagen como la angiografía pulmonar por resonancia magnética en la detección del embolismo pulmonar en el embarazo se requiere más información.

Algunos médicos (y pacientes) son reacios a aceptar una prueba objetiva de TEV debido a la preocupación por la exposición del feto a la radiación, pero esta preocupación no está bien fundada, especialmente si hay una condición potencialmente fatal parra la madre. La dosis de radiación del feto por la radiografía de tórax a cualquier edad  gestacional es insignificante (<0,1 mGy). La radiación fetal estimada derivada de la exposición a la APTC (0,1 mGy) es similar a la exposición a la radiación fetal estimada del estudio de ventilación-perfusión (0,5 mGy). Estas exposiciones están muy por debajo de los umbrales asociados a la teratogénesis. Las estimaciones de estudios de modelación han mostrado que cualquier aumento potencial del riesgo de cáncer infantil fatal asociado a esta radiación es muy pequeño (0,006% por mGy en la exposición uterina).

A pesar de la utilidad de las mediciones de dímero-D para descartar la enfermedad tromboembólica venosa en las personas no embarazadas, esta medición no está recomendada para evaluar la enfermedad tromboembólica venosa en las embarazadas. Los niveles del dímero-D aumentan progresivamente a medida que la gestación avanza, de manera que al término del embarazo y en el puerperio las medidas son "anormales" en la mayoría de las mujeres con embarazos no complicados. Los niveles gestacionales también aumentan con las complicaciones del embarazo, como la preeclampsia. También se han reportado resultados negativos falsos, aunque su frecuencia es incierta.

En las embarazadas, la evaluación pre test de la probabilidad de TV y tromboembolismo pulmonar puede ser muy difícil. La regla "LEFT" se utiliza para evaluar 3 variables predictoras de la probabilidad del diagnóstico de TVP en el embarazo:

  1. Circunferencia de la pantorrilla izquierda (L)─una diferencia de ≥2 cm con la pantorrilla derecha es positivo)
  2. Eedema (E)
  3. Presentación en el primer trimestre (FT; First Trimester).

En un estudio de validación en el que se usaron los datos de otro estudio diseñado con un objetivo diferente, la ausencia de cualquiera de esos criterios confirmó con precisión la ausencia de TVP en las embarazadas; el valor predictivo positivo de presentar al menos uno de esos hallazgos es bajo. El puntaje de Wells modificado (rango de 0 a 12,5; los puntajes más elevados indican mayor probabilidad clínica) para estratificar el riesgo también ha sido utilizado para evaluar la probabilidad de embolia pulmonar en el embarazo. Un puntaje ≥6 se asoció con un valor predictivo positivo del 36% y un valor predictivo negativo del 100%. Se necesitan más datos prospectivos para informar mejor la utilidad de estas evaluaciones.

 

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