Cáncer de mama

Introducción

Las tasas del cribado mamográfico varían mucho según la zona de EE. UU, lo que permite investigar las asociaciones del cribado con la incidencia del cáncer de mama y la mortalidad.

El objetivo del cribado mamográfico es reducir la mortalidad por cáncer de mama mediante la detección y el tratamiento precoz del cáncer en el curso de la enfermedad. Si el cribado permite la detección precoz de los tumores también puede aumentar el diagnóstico de los cánceres más pequeños y más tratables, mientras que el diagnóstico de los canceres más grandes y menos tratables debería disminuir. Se pueden investigar las asociaciones entre el cribado, la incidencia, la mortalidad y el tamaño del tumor en la población comparando las zonas de EE. UU. que tienen diferentes tasas de cribado.

Si bien se pueden llegar a comprender estas asociaciones, hay una creciente preocupación acerca de que el cribado lleve involuntariamente a un exceso de diagnósticos, por la identificación de tumores de mama pequeños, indolentes o regresivos que de otra manera no se hubieran convertido en clínicamente aparentes. Por otra parte, aunque la mamografía mostró una eficacia favorable en la mayoría de los ensayos aleatorizados, éstos fueron realizados hace décadas. Preocupa que los beneficios y daños puedan haber cambiado, ya que los tratamientos han mejorado y el cribado ha sido implementado en la práctica general.

Objetivo

Los datos locales sobre el cribado con mamografía y el diagnóstico de cáncer de mama están disponibles para aproximadamente un cuarto de la población de EE.UU. Los autores utilizaron esos datos para examinar las asociaciones entre las tasas de cribado mamográfico moderno y la incidencia de cáncer de mama, la mortalidad por cáncer de mama, y el tamaño del tumor.

Diseño, lugar y participantes

Estudio ecológico de 16 millones de mujeres ≥40 años residentes en 547 condados, registradas en el registro de cáncer de mama de Surveillance, Epidemiology, and End Results, durante el año 2000. Del total de estas mujeres, 53.207 fueron diagnosticadas ese año con cáncer de mama y seguidas durante los 10 años siguientes. El estudio abarcó el período 01 de enero de 200’ a 31 de diciembre de 2010, y el análisis se realizó entre abril de 2013 y marzo de 2015.

Exposiciones

Alcance del cribado en cada condado, evaluado como el porcentaje de mujeres estudiadas mediante la mamografía en los 2 años anteriores.

Principales resultados y medidas

La incidencia de cáncer de mama en 2000 y la incidencia del cáncer de mama basada en la mortalidad durante los 10 años de seguimiento. La incidencia y la mortalidad fueron calculadas para cada condado y edad ajustadas a la población de EE.UU.

Resultados

En los condados de EE.UU. hubo una correlación positiva entre la extensión del cribado y la incidencia de cáncer de mama (r ponderada = 0,54; p <0,001), pero no con la mortalidad por cáncer de mama (r ponderada = 0,00; p = 0.98). Un incremento absoluto de 10 puntos porcentuales en la extensión del cribado se acompañó del 16% de diagnósticos de cáncer de mama más (riesgo relativo  [RR], 1,16), pero no hubo ningún cambio significativo en las muertes por cáncer de mama (RR, 1,01).

En un análisis estratificado por el tamaño del tumor se halló que más cribado se asoció estrechamente con una mayor incidencia de cánceres de mama pequeños (≤2 cm) pero no con una disminución de la incidencia de cánceres de mama más grandes (>2 cm). Un aumento de 10 puntos porcentuales en el cribado se asoció con un aumento del 25% de la incidencia de cánceres de mama pequeños (RR, 1,25) y un aumento del 7% de la incidencia de cánceres de mama más grandes (RR, 1,07).

Comentarios

A nivel individual, el cribado con mamografía idealmente debe detectar en forma precoz los cánceres nocivos, sin dar lugar al exceso de diagnóstico. Por lo tanto, idealmente, el cribado mamográfico resulta en un aumento del diagnóstico de cánceres pequeños, disminución de los diagnósticos de cánceres más grandes (de tal manera que el riesgo general de diagnóstico no se modifica), y reducción de la mortalidad por cáncer de mama.

En todos los condados de EE.UU, los datos obtenidos muestran que la extensión de la mamografía de cribado se asocia con una mayor incidencia de cánceres pequeños pero no con una disminución de la incidencia de cánceres más grandes, o con diferencias significativas en la mortalidad. Por otra parte, aunque se esperaba que el cribado diera lugar a procedimientos quirúrgicos de la mama conservadores para reemplazar a las mastectomías más extensas, no se observó ninguna evidencia que apoye este cambio.

Ante la pregunta “¿Qué explican los datos observados?”, los autores sostienen que la explicación más simple es la generalización del sobrediagnóstico, lo que aumenta la incidencia de cánceres pequeños sin variaciones de la mortalidad, lo que empareja todas las características de los datos observados. De hecho, dicen, “nuestros hallazgos transversales están apoyados por los resultados del análisis longitudinal previo de Esserman y col., en el que el exceso de incidencias de cáncer de mama en sus primeras etapas fue atribuido al sobrediagnóstico.” Sin embargo, hay 4 alternativas que también son lógicamente posibles: tiempo de espera, causalidad inversa, factores de error y factores ecológicos.

En ausencia de sobrediagnóstico, los períodos de mayor cribado podrían resultar en un aumento de la incidencia como diagnósticos de cáncer avanzado en el tiempo. Por ejemplo, es bien conocido que los primeros cribados son especialmente propensos a captar muchos tipos de cáncer presintomáticos, aumentando temporariamente la incidencia. Sin embargo, una vez que el cribado se encuentra en un estado de equilibrio, el efecto del tiempo de espera sobre la incidencia disminuye y luego desaparece.

Para considerar la contribución del tiempo de espera, los autores compararon los condados en los que el cribado aumento desde 1997-1999 a 2000-2003 con los condados donde las tasas de cribado estuvieron estables, mientras se hacía el control de la extensión actual del cribado. La incidencia no fue elevada en los condados donde la extensión del cribado había aumentado recientemente, lo que sugiere que el efecto del tiempo de espera no explica los resultados obtenidos.