Estrategias basadas en la evidencia | 03 AGO 15

Insuficiencia cardíaca: tratamiento y prevención de la sobrecarga de volumen

La mayoría de los ingresos hospitalarios por insuficiencia cardíaca aguda descompensada son motivados por signos y síntomas congestivos producidos por a sobrecarga de líquidos y sodio.
INDICE:  1.  | 2. Referencias

Resumen

La insuficiencia cardíaca aguda descompensada es la principal causa de hospitalización en los EEUU, con alto riesgo de rehospitalización dentro de los 30 días. La mayoría de los ingresos hospitalarios por insuficiencia cardíaca aguda descompensada son motivados por signos y síntomas congestivos producidos por a sobrecarga de líquidos y sodio. Este artículo es una revisión de la base de evidencia sobre el tratamiento y la prevención de la sobrecarga de líquidos en la insuficiencia cardíaca.


Introducción

En los EEUU, 5,1 millones de personas sufren insuficiencia cardíaca (IC), cifra que se supone que aumentará el 46% al llegar el 2030. La IC aguda descompensada (ICAD) sigue siendo la causa principal de hospitalización, con mortalidad del 50% a 5 años. La IC se produce cuando el gasto cardíaco es insuficiente para proporcionar el flujo sanguíneo adecuado para satisfacer las demandas metabólicas y circulatorias. Como resultado, aumenta la actividad de las vías neurohormonales, entre ellas el sistema nervioso simpático, el sistema renina-angiotensina-aldosterona y el eje vasopresina (u hormona antidiurética).

Temporalmente, la presión arterial media y el gasto cardíaco aumentan a niveles suficientes para la perfusión tisular. Sin embargo, la activación neurohormonal crónica a la larga es perjudicial, conduce a la retención de agua y sal y al empeoramiento ulterior del gasto cardíaco. Finalmente, la activación excesiva se manifiesta con los signos y síntomas conocidos de sobrecarga de volumen, la causa principal de las hospitalizaciones por ICAD.

En esta revisión, los autores se centran sobre los tratamientos para eliminar el exceso de líquido y evitar su acumulación en pacientes con IC, con hincapié en los estudios clínicos recientes.

ESTRATEGIAS PARA LA ELIMINACIÓN DEL LÍQUIDO

Tratamiento diurético

Los diuréticos del asa, que inhiben el simportador Na-K-2Cl y disminuyen la absorción de sodio en el asa gruesa ascendente de Henle, son los más empleados. Si no son suficientes, se agregan otros diuréticos de acción sinérgica que afectan el cotransportador de ClNa (tiacidas) o el receptor de mineralocorticoides renales (antagonistas de la aldosterona).

Diuréticos del asa. Son la furosemida, bumetanida, torsemida y el ácido etacrínico. El más empleado es la furosemida.

La biodisponibilidad de la furosemida es del 10% - 90% y la absorción disminuye en pacientes con ICAD grave asociada con edema intestinal. En cambio la bumetanida y la torsemida sufren menos los efectos del edema de la pared intestinal. Una vez en la sangre, la cinética de la concentración también difiere; la furosemida y la bumetanida tienen semividas de 1 - 3 horas, con duración de acción de 6- 8 horas y la torsemida tiene semivida de 4 - 6 horas, con duración de acción de 12- 18 horas.

En relación con otros diuréticos del asa, la torsemida bloquea intrínsecamente el sistema nervioso simpático y la actividad de la aldosterona, que puede llevar a remodelado cardíaco favorable y disminución de la excreción excesiva de potasio en la orina.

En un estudio abierto, se aleatorizó a 234 pacientes hospitalizados con ICAD a recibir furosemida o torsemida durante un año. El grupo torsemida tuvo menores tasas de rehospitalizaciones (17%vs 32%) y estuvo menos días en el hospital. En el contexto ambulatorio, la torsemida se examinó en el estudio TORIC (Torasemide in Congestive Heart Failure), un estudio no aleatorizado, abierto, poscomercialización, de vigilancia a un año de 1377 pacientes, en el que se observó disminución de las tasas de mortalidad global con la torsemida (2,2%) en relación con otros diuréticos del asa (4,5%). El 46% de pacientes tratados con torsemida también mejoraron en la clase de la New York Heart Association (NYHA) en relación con el 37,2% con otros diuréticos.

Los cambios electrolíticos adversos fueron menos con la torsemida. En otro estudio posterior prospectivo, aleatorizado, no ciego, con 237 pacientes ambulatorios, en relación con la furosemida, la torsemida mejoró los síntomas, pero no se registraron diferencias en las tasas de hospitalización o de mortalidad. Por el momento, los autores sugieren que la evidencia disponible apoya el empleo de la torsemida.

Con cualquier diurético del asa, los médicos que tratan a pacientes hospitalizados con ICAD deben decidir el método de administración intravenosa, que puede ser infusión continua o bolos intermitentes. Pocos estudios compararon los dos métodos hasta el estudio DOSE (Diuretic Strategies in Patients With Acute Decompensated Heart Failure), publicado en 2011. Es un estudio prospectivo aleatorizado, doble ciego, con 300 pacientes, que no halló diferencias entre ambos métodos en la duración de la hospitalización, la mortalidad o las tasas de rehospitalización a 60 días.

Diuréticos tiacídicos. Se emplean habitualmente para el tratamiento de la hipertensión, pero también pueden afectar modestamente la eliminación de líquidos. Cuando se agregan a un diurético del asa, la combinación potencia la diuresis debido a un bloqueo secuencial del receptor en el asa ascendente de Henle y el nefrón distal. Las tiacidas son especialmente útiles en pacientes con empleo prolongado de diuréticos del asa porque ayudan a superar la disminución de la respuesta diurética del asa causada por la hipertrofia del asa de Henle y el túbulo contorneado distal.

El tratamiento combinado puede causar profundas alteraciones electrolíticas, especialmente hipopotasiemia, que exige un control estricto. Aunque no hay datos comparativos entre los diuréticos tiacídicos, se tiende a preferir la metolazona y la clorotiazida. Los autores recomiendan la metolazona, que se debe administrar en dosis de 2,5-5 mg cada 48 horas debido a su larga semivida. Para los pacientes que no pueden tomar medicamentos por vía oral, se prefiere la clorotiazida (250-500 mg dos veces al día), disponible en un preparado para administración intravenosa.

Antagonistas de la aldosterona. Son la espironolactona, un bloqueante no selectivo del receptor de los mineralocorticoides y la eplerenona, un medicamento más nuevo con efectos mínimos sobre los receptores de los esteroides sexuales. En pacientes escogidos, el tratamiento a dosis bajas disminuye la morbimortalidad cuando se los agrega a los medicamentos estándar para la IC debido a sus efectos antifibróticos cardíacos y remodelado cardíaco beneficioso. El tratamiento con dosis mayores produce diuresis por bloqueo de los receptores renales de aldosterona que retienen la sal.

Antagonistas de la vasopresina. Los diuréticos que promueven la excreción de agua sin solutos, o acuaréticos, ejercen sus efectos a través del antagonismo de la vasopresina (hormona antidiurética) y son el lixivaptan, el tolvaptan y el conivaptan. Aunque se emplean sobre todo para corregir la hiponatremia, también se los evaluó para tratar la ICAD debido a sus propiedades diuréticas.

En el estudio doble ciego, controlado por placebo, EVEREST, con 4133 pacientes, tolvaptan reveló beneficios tales como disminución del peso significativa y mejoría de la disnea en las primeras 24 horas, así como disminución del edema para el día 7. A pesar de estos beneficios, no hubo diferencias a largo plazo en la mortalidad por todas las causas o en las hospitalizaciones en una mediana de seguimiento de casi 10 meses.

Respecto del lixivaptan, la Food and Drug Administration (FDA) aún no lo aprobó y espera los datos del estudio BALANCE, sobre el tratamiento de la hiponatermia con lixivaptan en la evaluación del paciente cardíaco clase III/IV de la NYHA.

Conivaptan es el único “vaptan” que se administra por vía intravenosa. Aunque no se han efectuado estudios grandes, el conivaptan puede mejorar la diuresis cuando se lo agrega a los diuréticos del asa, como se mostró en un estudio piloto aleatorizado con 170 pacientes hospitalizados con ICAD que estaban empeorando. El único efecto adverso fue flebitis en el lugar de la infusión (17,5%-33% de los pacientes, según la dosis).

En resumen, aunque los vaptans pueden mejorar en el corto plazo a muchos pacientes con ICAD e hiponatremia, los estudios actuales sugieren que no disminuyen las tasas de mortalidad ni tienen beneficios a largo plazo. Si se los emplea es necesario un estrecho control de los pacientes porque los antagonistas de la hormona antidiurética pueden provocar rápidos aumentos en las cifras de sodio.

Dopamina

La dopamina intravenosa induce natriuresis y diuresis por aumento de la vasodilatación renal y el flujo sanguíneo a través de la activación de los receptores renales específicos (DA) DA1 y DA2 y la inhibición del Naþ/Hþ tubular proximal y las bombas de NaþKþATPasas. La dopamina supuestamente activa de manera selectiva los receptores en forma dosis dependiente: las dosis bajas (2-5 mg/ kg por minuto) afectan sobre todo los receptores DA1 y DA2 y las dosis altas activan los vasoreceptores β y después los α. Este dato fisiológico inspiró el concepto de emplear dopamina en dosis bajas para aumentar la diuresis en la ICAD. Sin embargo, esta estrategia no ha sido útil, según señalan múltiples revisiones sistemáticas.

Tres estudios evaluaron la dopamina en dosis bajas para el tratamiento de la ICAD. Un estudio retrospectivo evaluó a 116 pacientes que recibieron furosemida por infusión continua junto con dopamina en dosis bajas o sólo furosemida intravenosa en bolo. Los pacientes de la rama dopamina/ furosemida por infusión continua mejoraron la función renal y tuvieron mayor diuresis, menos día s de hospitalización y menor tasa de rehospitalización a 30 días.

El siguiente estudio, DAD-HF (Dopamine in Acute Decompensated Heart Failure) fue el primero que aleatorizó a pacientes con ICAD para recibir furosemida intravenosa en dosis alta (20 mg/h) o en dosis baja (5 mg/h) junto con 8 horas de dopamina en dosis bajas (5 mg/kg por minuto). No se hallaron diferencias en la diuresis, la disnea, los días de hospitalización, las tasas de mortalidad, la función renal o las tasas de rehospitalización en los 60 pacientes que participaron del estudio.

Tres años después se publicó el ROSE-AHF (Renal Optimization Strategies Evaluation in AcuteHeart Failure) En este estudio, se aleatorizó a 360 pacientes con ICAD y disfunción renal a recibir diuréticos con placebo, dopamina en dosis bajas (2 mg/kg por minuto) o nesiritide en dosis bajas durante 72 horas. El tratamiento con dopamina no afectó la diuresis ni la función renal y no hubo diferencias en la mortalidad a 60 días.

En los estudios mencionados, el efecto de vasodilatación renal de la dopamina no fue útil, quizás debido a la variabilidad en las concentraciones farmacológicas y las respuestas heterogéneas a la dopamina. Por lo tanto, los efectos farmacológicos de la dopamina parecen menos eficaces en pacientes con ICAD grave o insuficiencia renal. En pacientes con IC y disminución de la fracción de eyección, es razonable emplear dopamina sólo transitoriamente para aumentar la presión arterial y el gasto cardíaco.

Nesiritide
El péptido natriurético BNP sintético (Nesetiride) fue autorizado por la FDA en 2001 para su empleo clínico sobre la base de dos estudios que mostraron disminución de la presión de enclavamiento capilar pulmonar y mejora de la disnea tras 3 horas de tratamiento.

El nesiritide estaba muy difundido en diversas circunstancias al margen de sus indicaciones autorizadas, a pesar de la falta de beneficios clínicos documentados. Sin embargo, dos metanálisis publicados en 2005 observaron aumento de la insuficiencia renal, la hipotensión y las tasas de mortalidad en pacientes tratados con nesiritide. Trabajos posteriores produjeron resultados similares.

 

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