Diagnóstico y tratamiento sintomático | 10 AGO 15

Neuropatía periférica: enfoque práctico

¿Cómo determinar, entre los pacientes con neuropatía periférica, quienes necesitan una consulta neurológica? ¿Cómo tratar los síntomas de la neuropatía periférica? Una revisión en profundidad orientada al médico práctico.
INDICE:  1.  | 2. Referencias



Resumen

La neuropatía periférica es uno de los trastornos neurológicos más frecuentes. Es más común entre los pacientes con diabetes mellitus, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y trastornos disproteinémicos y en los que reciben quimioterapia. Se clasifica según la distribución de los síntomas (dependiente de la longitud, independiente de la longitud o multifocal) o según la modalidad clínica afectada (motora, sensitiva, neurovegetativa o alguna combinación).

En esta revisión se verá:

1.    Cómo efectuar una pesquisa eficiente en el paciente asintomático que padece de alguna enfermedad en la que la neuropatía periférica es frecuente.

2.    Cómo estratificar clínicamente a los pacientes con síntomas de neuropatía para determinar quién necesita una consulta neurológica y qué pruebas efectuar en los que no necesitan una consulta especializada.

3.    Cómo tratar los síntomas de la neuropatía periférica.


Introducción

Los síntomas de enfermedad neurológica crónica son uno de los motivos de consulta más frecuentes en adultos y la evaluación de problemas sensitivos, entre ellos la neuropatía periférica (NP), es uno de los 5 motivos más comunes de consulta neurológica. La NP es más frecuente entre los pacientes con diabetes mellitus, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y trastornos disproteinémicos y en los que reciben quimioterapia. La NP sensitivomotora dependiente de la longitud del nervio, por ejemplo es evidente en el 8% de los pacientes con diabetes en el momento del diagnóstico, pero su frecuencia aumenta con la duración de la enfermedad al 30% - 66%, según que la neuropatía se defina por criterios clínicos o electrofisiológicos.

El médico de atención primaria enfrenta 3 desafíos en la atención de pacientes con NP:

1- Cómo efectuar de manera eficiente y eficaz, en menos de 2 minutos, la pesquisa de neuropatía periférica en un paciente asintomático cuando sufre una enfermedad en la que ésta es muy frecuente (por ejemplo diabetes mellitus).

2- Cómo estratificar clínicamente a los pacientes que consultan por síntomas de neuropatía para determinar quién se beneficiaría con una consulta de la especialidad y qué prueba es apropiada para aquéllos que no necesitan una consulta.

3- Cómo tratar los síntomas de NP dolorosa.

PESQUISA DE LA NEUROPATÍA PERIFÉRICA

Se recomienda la pesquisa anual de NP en pacientes diabéticos. La mayoría de las recomendaciones para la pesquisa de neuropatía en el consultorio emplean la sensibilidad táctil al monofilamento de Semmes-Weinstein de 10 g, la sensibilidad a la vibración con un diapasón de 128-Hz, la percepción del dolor superficial (pinchazo) o la prueba del reflejo aquiliano. La anamnesis sola es insuficiente para reconocer la enfermedad. Aunque la mayoría de los pacientes con evidencia objetiva de NP diabética dependiente de la longitud de fibra son asintomáticos, tienen riesgo de lesión de los pies, que carecen de sensibilidad.

Si se emplea una sola modalidad de pesquisa, el tacto fino del monofilamento o la prueba de la vibración parecen ser más sensibles y específicos que el dolor superficial (pinchazo) o la prueba del reflejo aquiliano. Debido a que las NP pueden afectar diferentes tipos de fibras nerviosas en distintos grados, la prueba con modalidad única puede pasar por alto al 25% - 50% de aquéllos con neuropatía diabética. En cohortes diabéticas, la combinación de la prueba de la vibración más la prueba con el monofilamento de 10 gr constituye una pesquisa eficaz (menos de 2 minutos), sensible (90%) y específica (85%-89%) para la NP diabética.

La sensación de vibración disminuye con la edad y casi un cuarto de los mayores de 65 años y un tercio de los mayores de 75 años carecen de sensación de vibración en el examen físico. La sensación de vibración disminuida o ausente aislada no se debe sobreinterpretar en pacientes ancianos y debe impulsar a profundizar la anamnesis y considerar otras modalidades sensoriales para determinar su importancia.

La pesquisa es insuficiente para caracterizar la neuropatía o indicar la necesidad de otras pruebas diagnósticas o consultas especializadas. En los pacientes con un resultado de pesquisa positivo (por ejemplo, signos clínicos de probable neuropatía) es necesario profundizar en la anamnesis y el examen físico y se los puede evaluar de la misma manera que a un paciente que consulta por síntomas clínicos que podrían deberse a una neuropatía.

EVALUACIÓN DE LOS PACIENTES QUE LLEGAN A LA CONSULTA CON SIGNOS O SÍNTOMAS QUE SUGIEREN NEUROPATÍA PERIFÉRICA

Estratificación clínica de los pacientes con neuropatía periférica

Los síntomas sensitivos (adormecimiento, hormigueo), la debilidad, los síntomas neurovegetativos (saciedad precoz, impotencia, hipotensión ortostática, alteraciones de la sudoración) o el dolor neuropático (urente, lancinante, eléctrico) pueden sugerir la presencia de una NP. Ante esta sospecha, la anamnesis y el examen físico minucioso (que incluya la fuerza, la sensibilidad, los reflejos y la marcha) permiten clasificar la neuropatía según la distribución de los síntomas (dependiente de la longitud, independiente de la longitud o multifocal) o según qué modalidad clínica está afectada (motora, sensitiva, neurovegetativa o alguna combinación).

La más frecuente es la NP dependiente de la longitud. Esta forma es simétrica y los síntomas comienzan en las terminales de los nervios más largos (por ejemplo, el pie). Los síntomas sensitivos negativos (falta de sensibilidad) o positivos (cosquilleo, hormigueo, ardor) habitualmente preceden a la debilidad motora. Los síntomas ascienden insidiosamente por la pierna, y en las manos se hacen evidentes alrededor del momento en que los síntomas de la pierna se aproximan a la rodilla. La aparición de síntomas en manos y pies al mismo tiempo es atípica en la neuropatía diabética dependiente de la longitud y puede indicar síndrome del túnel carpiano simultáneo u otra causa de neuropatía.

En las neuropatías dependientes de la longitud de leves a moderadas, la propriocepción sólo se afecta a medida que la gravedad de la neuropatía progresa. En los pacientes con deficiencias proprioceptivas notablemente tempranas (marcha atáxica, falta de equilibrio al cerrar los ojos) se debe evaluar una enfermedad de los cordones posteriores de la médula espinal ease (ej, deficiencia de vitamina B12) o para disfunción de las células sensitivas (una ganglionopatía sensitiva como la del síndrome de Sjögren o un trastorno paraneoplásico). En las neuropatías dependientes de la longitud, a medida que los signos y síntomas sensitivos aparecen, la debilidad y las alteraciones de los reflejos se desarrollan distalmente.

La mayoría de las neuropatías periféricas son dependientes de la longitud, predominantemente sensitivas y de leves a moderadas, sin limitaciones funcionales importantes. A menudo se pueden evaluar y tratar sin consultar a especialistas. Síntomas sensitivos y/o motores más difusos, independientes de la longitud, con un patrón más difuso, (abarcan la parte proximal y distal de los miembros) sugieren una polirradiculoneuropatía. Aunque estas neuropatías son predominantemente sensitivas, las manifestaciones motoras suelen ser más evidentes que en las neuropatías dependientes de la longitud.

Los reflejos suelen estar disminuidos o ausentes. Pocos pacientes llegan a la consulta con síntomas multifocales (caída de la muñeca, seguida de caída de un pie). A media que los procesos multifocales progresan, se acumulan otras deficiencias neurológicas y el proceso puede comenzar a parecer más difuso.

Las polirradiculoneuropatías y las neuropatías multifocales tienen un diagnóstico diferencial distinto del de las neuropatías dependientes de la longitud. Las etiologías comprenden sarcoidosis, amiloidosis y causas neoplásicas, paraneoplásicas, vasculíticas, infecciosas e inflamatorias mediadas por inmunidad (como la polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica). En estos pacientes se justifica una consulta con especialistas.

Cuadro 1. Neuropatías en las que la consulta neurológica puede ser útil
Independientemente de las características clínicas o la modalidad afectada:
•    De comienzo agudo o subagudo
•    Rápidamente progresiva
•    Grave, funcionalmente limitante

Además:
•    Independiente de la longitud (polirradiculoneuropatía)
•    Multifocal
•    Predominantemente motora
•    Asociada con disautonomía grave

Evaluación de las neuropatías periféricas que dependen de la longitud del nervio

La combinación de la anamnesis (incluidos los antecedentes familiares), el examen físico, los estudios complementarios y la evaluación serológica indica que se trata de una neuropatía periférica que depende de la longitud en la gran mayoría de los casos. Aunque la etiología del 20% - 25% de estas neuropatías es incierta, progresan lentamente y es poco probable que causen incapacidad grave.

Evaluación serológica. El cuadro 2 es una evaluación práctica para la neuropatía periférica crónica dependiente de la longitud del nervio.

Cuadro 2. Evaluación para la neuropatía periférica crónica dependiente de la longitud del nervio
•    Hemograma completo
•    Función renal
•    Pruebas de function hepática
•    Eritrosedimentación (antígeno nuclear extraible cuando hay sequedad de ojos/boca y neuropatía sensitiva)
•    Glucemia en ayunas o hemoglobina A1c
•    Tirotrofina
•    Proteína monoclonal
•    Vitamina B12 (con ácido metilmalónico 9%)
•    Infecciosa (si hay factores de riesgo o zona endémica): enfermedad de Lyme, VIH
•    Antecedentes familiares de neuropatía periférica, pie cavo, dedos en martillo.

Neuropatía diabética

La diabetes mellitus es la causa más común de neuropatía periférica en occidente. Su prevalencia es de hasta el 30% - 66% de los pacientes diabéticos, según que la neuropatía se defina por criterios clínicos o electrofisiológicos. Sólo el 10% - 15% de los pacientes con neuropatía diabética tienen síntomas neurológicos (de disfunción motora, sensitiva o neurovegetativa), mientras que el 11% - 26% sufren dolor neuropático.

Aunque muchos pacientes con evidencia objetiva de neuropatía diabética son asintomáticos, están en riesgo de lesión por insensibilidad de los pies. En todos los pacientes con signos o síntomas de neuropatía periférica se debe indicar una glucemia en ayunas o una hemoglobina A1c. El riesgo de neuropatía diabética y otras complicaciones microvasculares tardías de la diabetes mellitus se puede reducir con el control estricto de la glucemia.

La neuropatía diabética tiene muchas formas. La más común es una neuropatía crónica sensitivo motriz, dependiente de la longitud. Habitualmente se produce junto con otras complicaciones microvasculares tardías de la diabetes, como la retinopatía y la nefropatía. Esta asociación es tan fuerte que si no hay evidencia clínica de retinopatía o nefropatía en un paciente con presunta neuropatía diabética, se deben considerar otras etiologías. Hasta en el 10% del los pacientes diabéticos los problemas neurológicos se pueden atribuir a otra causa, siendo la más común la neuropatía hereditaria.

La diabetes puede causar otras formas de neuropatía, entre ellas mono -neuropatías, radiculopatía torácica, una polirradiculoneuropatía independiente de la longitud y la neuropatía diabética del plexo lumbosacro (también llamada amiotrofia diabética).

Intolerancia a la glucosa

Se observó que la intolerancia a la glucosa (IG) es más frecuente en aquéllos con neuropatía idiopática que en controles. La prueba de tolerancia a la glucosa es más sensible para identificar la IG que la glucemia en ayunas o la hemoglobina A1c y muchos la aconsejan como pesquisa en las neuropatías dependientes de la longitud inexplicadas.

Un gran estudio controlado reciente investigó este tema. En pacientes con  diabetes mellitus de comienzo reciente o IG y en controles sanos se buscó evidencia de neuropatía periférica de fibra larga o pequeña, así como nefropatía y retinopatía. Aunque, como cabía esperar, los pacientes con diabetes tipo 2 de comienzo reciente tuvieron mayor prevalencia de neuropatía periférica, retinopatía y nefropatía que los controles sanos o los pacientes con IG, no se halló diferencia en la prevalencia de neuropatía periférica, retinopatía, o nefropatía entre la cohorte con IG y la cohorte de control sana. Este estudio desafía el concepto de que la IG causa neuropatía periférica o es una causa frecuente de neuropatías idiopáticas.

Deficiencia de vitamina B12

 

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