Revisión sistemática | 06 JUL 15

Prevención del accidente cerebrovascular en la fibrilación auricular

El riesgo de accidente cerebrovascular y mortalidad en la FA disminuye con el tratamiento anticoagulante con antagonistas de la vitamina K o con un anticoagulante oral no AVK de nueva generación.
INDICE:  1.  | 2. Referencias

Resumen

La fibrilación (FA) se asocia con mayor morbimortalidad, con aumento considerable del accidente cerebrovascular (ACV) y la tromboembolia sistémica.

El objetivo de este trabajo es proporcionar una visión general de los conceptos actuales sobre prevención del ACV en la FA, con sugerencias para el tratamiento.

Como resultado de una búsqueda de la literatura médica sobre el tema se halló que el riesgo de ACV en la FA disminuye con el tratamiento anticoagulante. La tromboprofilaxis se puede obtener con los antagonistas de la vitamina K (AVK, eg, warfarina) o un ACO no AVK. Inicialmente se deben identificar los pacientes de bajo riesgo que no necesitan tratamiento antitrombótico. Ulteriormente, se debe ofrecer ACO a los pacientes con por lo menos un factor de riesgo de ACV.

Es necesario evaluar el riesgo de cada paciente de hemorragia debida al tratamiento antitrombótico y tratar los factores de riesgo de hemorragia modificables (presión arterial, suspender los medicamentos innecesarios como la aspirina o los antinflamatorios no esteroides. En los pacientes que reciben AVK se debe controlar estrechamente la razón internacional normalizada.


Abreviaturas
AAI apéndice de la aurícula izquierda
ACO anticoagulación oral
ACV accidente cerebrovascular
AVK antagonistas de la vitamina K
FA fibrilación auricular
RIN razón internacional normalizada
TMT tiempo en el margen terapéutico


INTRODUCCIÓN

La fibrilación auricular (FA) aumenta el riesgo de morbimortalidad debido al riesgo considerable de accidente cerebrovascular (ACV) y de tromboembolia sistémica. La FA aumenta en 5 veces el riesgo de ACV; el riesgo atribuible de ACV isquémico relacionado con FA aumenta del 4,6% desde los 50 a los 59 años al 20,2% desde los 80 a los 89 años. En relación con los ACV no causados por FA, los relacionados con ésta producen mayor mortalidad, mayor discapacidad, hospitalizaciones más prolongadas, peores resultados funcionales y menores posibilidades de alta domiciliaria. Dada que su prevalencia y su incidencia están en aumento, esta arritmia significa una importante carga de salud pública y económica sobre cualquier sistema de salud.

El tratamiento antitrombótico disminuye el riesgo de ACV. La tromboprofilaxis se puede obtener con antagonistas de la vitamina K (AVK, eg, warfarina) o un anticoagulante oral (ACO) no AVK. Todas las recomendaciones resaltan la importancia de la anticoagulación oral (ACO) para prevenir el ACV en la FA.

El objetivo de este artículo es proporcionar una visión general de los conceptos actuales y los adelantos recientes en la prevención del ACV en pacientes con FA no valvular. Para ello se efectuó una búsqueda exhaustiva en MEDLINE de estudios publicados hasta el 11 de marzo de 2015, que informaran sobre FA y ACV o factores de riesgo de hemorragia, así como sobre prevención del ACV. Los autores se centraron sobre los artículos de investigación y las revisiones sistemáticas, así como sobre los estudios clínicos complementados por grandes cohortes de observación.

FACTORES DE RIESGO DE ACV

La fibrilación auricular puede causar ACV por varios mecanismos:

(1) estasis en la aurícula izquierda que causa alteraciones del flujo.

(2) enfermedad estructural cardíaca y vascular (eg, estenosis mitral).

(3) coagulación anormal y fibrinolisis (eg, factores plaquetarios y hemostáticos procoagulantes anormales.

Los factores de riesgo más frecuentes asociados con el ACV (eg, insuficiencia cardíaca, hipertensión, diabetes, edad, ACV previo) fueron identificados inicialmente de las cohortes no AVK de estudios aleatorizados efectuados dos décadas atrás. Estos estudios recibieron críticas por aleatorizar a menos del 10% de los pacientes pesquisados y por no registrar todos los factores de riesgo.

Numerosas revisiones sistemáticas analizaron los factores de riesgo de ACV relacionados con la FA. Un estudio del Stroke in AF Working Group informó que los factores de riesgo independientes más fuertes para ACV fueron el ACV previo o el accidente isquémico transitorio, la vejez, los antecedentes de hipertensión y la diabetes mellitus.

Otras revisiones sistemáticas que incluyeron grandes estudios de observación de cohortes hallaron evidencia para la enfermedad vascular y el sexo femenino como factores de riesgo de ACV. En una revisión sistemática y metanálisis reciente de 17 estudios, hubo un riesgo de 1,31 veces mayor de ACV para las mujeres con FA. Incluso en poblaciones totalmente anticoaguladas, las tasas de ACV fueron mayores en las mujeres.

El riesgo de ACV en mujeres con FA es dependiente de la edad: las mujeres < 65 años sin otros factores de riesgo tienen bajo riesgo. No obstante, el sexo femenino parece conferir cierto riesgo de ACV, especialmente en cohortes asiáticas. En una revisión sistemática reciente, la enfermedad arterial periférica se asoció significativamente con riesgo de ACV relacionado con FA en los 10 estudios de observación. La placa aórtica compleja en la aorta descendente, identificada por ecocardiograma transesofágico, también fue un factor de riesgo significativo. El infarto de miocardio previo fue validado como un factor pronostico significativo del criterio principal de valoración en 5 de los 6 estudios.

ESQUEMAS DE ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

Las herramientas de pronóstico del riesgo de ACV más comunes son la puntuación CHADS2 (insuficiencia cardíaca congestiva; hipertensión; edad ≥75 años; diabetes mellitus, 1 punto para cada una; ACV, 2 puntos) y la CHA2DS2-VASc .Todos esos esquemas basados sobre factores de riesgo clínicos tienen escaso valor pronóstico para identificar pacientes de alto riesgo. No obstante, la puntuación CHA2DS2--VASc es de especial valor para identificar los pacientes de bajo riesgo que no necesitan tratamiento antitrombótico. Por ello, las recomendaciones más recientes prefieren la identificación primero los pacientes de bajo riesgo (porque no necesitan tratamiento antitrombótico) en lugar de centrarse en identificar los de alto riesgo.

CHADS2

La puntuación CHADS2 es relativamente sencilla para identificar pacientes de alto riesgo (puntuación >2), mientras que el riesgo moderado se definió como una puntuación de 1 a 2 y el bajo riesgo como una puntuación de 0. El CHADS2 tiene varias limitaciones y no incluye muchos de los factores de riesgo de ACV (eg, edad de 65-74 años, enfermedad vascular, sexo femenino, disfunción asintomática del ventrículo izquierdo, etc). Además, según el estudio de validación original, aquéllos con un ACV previo y ningún otro factor de riesgo (que representaba la clase de más alto riesgo) tendrían sólo puntuación 2 y se clasificarían como de riesgo moderado.

CHA2DS2-VASc

Esta puntuación incluye diversos factores de riesgo distintos de la CHADS2, como edad de 65 a 74 años, sexo femenino y enfermedad vascular. Por ejemplo, la CHA2DS2-VASc menciona la insuficiencia cardíaca congestiva, incluida la disfunción ventricular izquierda de moderada a grave (fracción de eyección <40 %) y la insuficiencia cardíaca descompensada reciente independientemente de la fracción de eyección, de modo que incluye tanto la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida y como aquélla con fracción de eyección conservada.
La CHA2DS2-VASc es la puntuación de riesgo aconsejada actualmente por las recomendaciones europeas, de los EEUU y del National Institute for Health and Care Excellence (NICE).

Otros esquemas de estratificación del riesgo

Todos los otros esquemas de estratificación del riesgo, como la puntuación CHADS2 , la puntuación para ACV Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA), la puntuación CHA2DS2-VASc y la Q stroke, tienen limitaciones. Las principales recomendaciones continúan aconsejando el empleo de la puntuación CHA2DS2-VASc.

Debido al bajo valor pronóstico de los criterios clínicos sobre los que se basan los esquemas de estratificación del riesgo, hay mucho interés en el empleo de biomarcadores para aumentar este valor pronóstico. Los marcadores podrían ser en sangre (eg, factor de von Willebrand, D-dímero, péptidos natriuréticos), en orina (eg, proteinuria, filtración glomerular estimada o depuración de creatinina), estudios por imágenes cardíacos (ecocardiograma transtorácico o transesofágico), o estudios por imágenes cerebrales (eg, tomografía computarizada o resonancia magnética).

Cualquier factor de riesgo de ACV debe ser tratado, de lo contrario los pacientes con FA pueden estar expuestos a un ACV mortal o incapacitante. Los esquemas de estratificación del riesgo asumen que todos los factores de riesgo tienen la misma importancia, pero no es así. El objetivo debería ser la identificación inicial de los pacientes realmente de bajo riesgo que no necesitan tratamiento antitrombótico. Todos los otros pacientes con FA que tienen uno o más factores de riesgo pueden recibir tratamiento preventivo del ACV.

FACTORES DE RIESGO DE HEMORRAGIA

También es importante evaluar el riesgo de hemorragia en los pacientes con FA, especialmente en los casos en que se está considerando la tromboprofilaxis. De las diversas puntuaciones para riesgo de hemorragia, sólo tres han sido validadas para poblaciones con FA:

-HEMORR2HAGES (enfermedad hepática o renal, abuso de etanol, enfermedad maligna, ancianidad, plaquetopenia o disminución de la función plaquetaria, nueva hemorragia, hipertensión, anemia, factores genéticos, riesgo excesivo de caídas y ACV).

-HAS-BLED (hipertensión, alteración de la función renal o hepática, ACV, antecedentes de hemorragia, razón internacional normalizada [RIN], ancianos, drogas o alcohol).

ATRIA. Entre las diferentes puntuaciones, HAS-BLED ha sido validada en múltiples cohortes independientes y es la mejor para pronosticar una hemorragia grave. Es la única puntuación que pronostica el riesgo de hemorragia endocraneal y también pronosticó hemorragia durante el tratamietno “puente” y durante la angioplastia intraluminal coronaria.

La puntuación HAS-BLED alta no es motivo para no administrar ACO, pero señala el posible riesgo de hemorragia del paciente y alerta a los médicos para efectuar controles más frecuentes y advertir al paciente sobre la necesidad de evitar las caídas y no realizar actividades de alto riesgo. La puntuación HAS-BLED alta sugiere la necesidad de centrarse en corregir los factores –que pueden ser reversibles- que contribuyen a la hemorragia, entre ellos la hipertensión no tratada, el empleo simultáneo de aspirina o antinflamatorios no esteroides con la ACO, el consumo excesivo de alcohol y los RIN lábil.

Las caídas no son un factor pronóstico independiente de hemorragia para quienes toman ACO. Aunque el antecedente de caídas no debe ser contraindicación para la ACO, los pacientes con FA que han sufrido una caída tienen alto riesgo de tromboembolia y morbilidad. Se debe investigar el motivo de la caída y efectuar intervenciones para reducir el riesgo de caídas.

El ACV y el riesgo de hemorragia se relacionan estrechamente. Comparaciones recientes entre las puntuaciones HAS-BLED, CHADS2 y CHA2DS2-VASc mostraron la superioridad de HAS-BLED para pronosticar el riesgo de hemorragia.

BENEFICIO CLÍNICO NETO DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

La prevención eficaz del ACV para los pacientes con FA exige el empleo de ACO, ya sea un AVK o un ACO NO AVK. Hay dos clases de ACO NO AVK: los inhibidores directos de la trombina por vía oral (eg, dabigatran) y los inhibidores orales del factor Xa (rivaroxaban, apixaban y edoxaban).

Los AVK reducen significativamente el ACV o la embolia sistémica en pacientes con FA (reducción del riesgo, RR, 64%; IC del 95%, 49%-74%). Se asocian con un RR de embolia del 2,7% por año en pacientes sin antecedentes de ACV previo (prevención primaria) y del 8,4% por año para pacientes con antecedentes de ACV previo (prevención secundaria). En relación con los grupos de control o de placebo, el RR relativo atribuible a los AVK es del 26% (IC del 95%, 3%-43%) para la mortalidad por todas las causas.

Un metanálisis que estudió la eficacia de la aspirina en relación con un tratamiento de control o con placebo para el ACV o la embolia sistémica o la mortalidad en la FA no halló utilidad alguna. Se observó la reducción del 19% del ACV con la aspirina, pero esto fue atribuible al único estudio positivo, el Stroke Prevention on Atrial Fibrillation (SPAF-I), que informó la reducción del 42% en el ACV o la embolia sistémica con 325 mg/día de aspirina en relación con un tratamiento de control. Este estudio tuvo importante heterogeneidad interna para el efecto de la aspirina.

La aspirina con frecuencia se considera para los pacientes que no son adecuados para la anticoagulación. En el estudio SPAF-I, la aspirina no redujo el ACV entre los mayores de 75 años ni previno los ACV graves. En un metanálisis de estudios sobre FA, la disminución del ACV o de los episodios vasculares con aspirina se redujo con la edad, mientras que el riesgo de hemorragia con la aspirina o warfarina no fue muy diferente. Esto fue también evidente en estudios aleatorizados y de cohortes recientes.

Con los AVK, la calidad del control de la anticoagulación es esencial (reflejada por el tiempo en el margen terapéutico [TMT], con una RIN de 2,0-3,0). Los tiempos en los márgenes terapéuticos están estrechamente ligados a la eficacia y la seguridad, con tasas bajas de ACV y hemorragia con TMT altos. Con las RIN persistentemente >3,0, aumentan de las hemorragias, especialmente en los pacientes ancianos, mientras que las tasas de tromboembolia aumentan cuando las RIN son <2,0. Así, los AVK exigen monitoreo regular de la anticoagulación y tienen variabilidad significativa interpaciente e intrapaciente debido a interacciones con la alimentación, las drogas y el alcohol.

 

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