| 22 JUN 15

Neumonía en la infancia y alteración de la función pulmonar en el adulto

La neumonía a edades tempranas puede llevar al desarrollo posterior de secuelas respiratorias a largo plazo, incluyendo asma, sibilancias y deterioro de la función pulmonar en la edad adulta.
Autor/a: Johnny Y.C. Chan, Debra A. Stern, Stefano Guerra, Anne L. Wright, Wayne J. Morgan, Fernando D. Martinez Fuente: Pediatrics 2015; 135; 607 Pneumonia in Childhood and Impaired Lung Function in Adults: A Longitudinal Study
INDICE:  1.  | 2. Referencias

 

 


Introducción

Varios estudios han reportado una asociación entre la neumonía en la primera infancia y el desarrollo posterior de secuelas respiratorias a largo plazo, incluyendo asma y sibilancias hasta la adolescencia y deterioro de la función pulmonar en adultos.

Los lactantes tienen mayor riesgo de secuelas después de los episodios de neumonía que los niños mayores, lo que sugiere la posibilidad de que la neumonía puede causar daño en el pulmón en crecimiento. Un meta-análisis reciente concluyó que el 5,5% de los casos de neumonía no hospitalizados antes de los 5 años de edad se asociaron con al menos una secuela respiratoria importante a largo plazo, y el riesgo fue aún mayor entre los sujetos hospitalizados. La ocurrencia de neumonía en la primera infancia se ha asociado con alteraciones pulmonares tanto restrictivas como obstructivas.

Actualmente se desconoce si estas asociaciones se deben a la lesión pulmonar causada por la severa infección respiratoria subyacente a la neumonía, o si la neumonía se produce en pulmones en crecimiento ya deteriorados antes de que se produzca el episodio, o si representan un fenotipo más pro-inflamatorio o incluso una leve disfunción inmune relativa que favorece un mayor daño pulmonar.

La mayoría de los estudios epidemiológicos de asociación entre la neumonía en la primera infancia y los resultados respiratorios subsecuentes se han basado en cuestionarios parentales o en informes de médicos ambulatorios. Sólo están disponibles unos pocos estudios de seguimiento basados en datos hospitalarios con un tamaño muestral limitado, pero en estos últimos estudios la neumonía no se evaluó por separado de otras enfermedades del tracto respiratorio inferior (ETRI).

En análisis previos basados en datos del Estudio Respiratorio en Niños de Tucson, los autores reportaron por primera vez que la neumonía comprobada radiológicamente durante los primeros 3 años de vida se asoció con obstrucción persistente de las vías respiratorias y asma hasta los 11 años de edad. Aquí, los autores extendieron los estudios en la misma población hasta la edad de 29 años.


Métodos

Diseño del estudio


Los niños que se incluyeron en este estudio fueron parte de una cohorte de nacimiento de 1.246 lactantes sanos enrolados entre 1980 y 1984 en el Estudio Respiratorio en Niños de Tucson. Los padres fueron contactados poco después del nacimiento de su hijo y completaron un cuestionario describiendo su raza/etnia, historia de asma diagnosticada por un médico, nivel de educación, hábito de tabaquismo y edad actual.

La raza/etnia del participante se categorizó como ambos padres blancos no hispanos, ambos padres blancos hispanos, o uno de los padres blanco no hispano y el otro blanco hispano; todos los demás grupos (afroamericanos, americanos asiáticos, americanos nativos, y mixtos) se combinaron en una sola categoría ("otros"). La historia parental de asma se definió como cualquier informe de los padres de un diagnóstico médico de asma.

Cuestionarios

El asma diagnosticada por un médico con síntomas activos durante el año previo (ataques de asma o episodios de sibilancias) y la presencia activa de sibilancias durante el mismo periodo se evaluaron prospectivamente mediante cuestionarios completados por los padres de los participantes a las edades de 11, 13, y 16 años y por el participante a las edades de 18, 22, 24, 26, y 29 años. El diagnóstico médico de asma se basó en el recuerdo de lo que el médico dijo y en la actividad durante el último año según lo reportado en el cuestionario. El auto-reporte de tabaquismo actual se consideró a las edades de 16, 18, 22, 24, 26, y 29 años.

ETRI durante la infancia temprana

Durante los primeros 3 años de vida, los padres fueron instruidos para consultar con el pediatra de sus hijos cada vez que los niños tuvieran síntomas de ETRI.

Los niños fueron clasificados como con diagnóstico de neumonía ante la especificación del diagnóstico por un pediatra y ante la existencia de evidencia radiológica compatible con  neumonía, es decir, presencia de infiltrados y/o diagnóstico por un radiólogo de bronconeumonía o neumonitis. No se requirieron radiografías de tórax en el estudio y solo fueron solicitadas por motivos clínicos.

Los niños que tuvieron al menos un episodio de ETRI durante los primeros 3 años de vida y tenían un diagnóstico de neumonía y evidencia radiológica de neumonía para ≥ 1 de estas ETRI se incluyeron en el grupo de "neumonía". Los niños con otras ETRI fueron incluidos en el grupo "otras ETRI", como aquellos con diagnóstico médico de neumonía, pero sin pruebas radiológicas compatibles con este diagnóstico. Todos los demás niños con  seguimiento completo fueron incluidos en el grupo "sin ETRI".
Entre aquellos con ETRI, 138 participantes experimentaron múltiples episodios de ETRI.

Prueba de punción cutánea

Las pruebas de punción cutánea para aeroalérgenos locales (Pasto Bermuda, Alternaria alternata, maleza descuidada, mezcla de polvo hogareño, y pólenes de mezquita, mora, y olivo) se realizaron a la edad de 6 años. La atopia se definió como ≥ 1 prueba de punción cutánea positiva.

Evaluaciones de la función pulmonar

La función pulmonar se evaluó a las edades de 11, 16, 22 y 26 años. Los índices de la espirometría incluidos fueron la capacidad vital forzada (CFV), el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1), y el flujo espiratorio forzado entre 25% y 75% de la CVF (FEF25-75). Los valores se ajustaron por sexo, altura y raza/etnia.

Métodos estadísticos

Las proporciones se compararon utilizando x2 o prueba exacta de Fisher, según lo apropiado. Se utilizó un modelo de efectos aleatorios longitudinal para evaluar la relación entre la neumonía comprobada radiológicamente y otras ETRI antes de los 3 años de edad y la función pulmonar entre los 11 y los 26 años de edad. Inicialmente, se realizó un análisis marginal a las  edades de 11, 16, 22, y 26 años para evaluar la significación de las covariables que podrían influir posiblemente en la relación entre las ETRI tempranas y la función pulmonar. Las covariables con un valor de P <  0,1, o que fueron consideradas importantes en base a la literatura existente fueron retenidas para los modelos de efectos aleatorios longitudinales.

Se compararon los criterios de información de Akaike entre los modelos para determinar el mejor modelo ajustado. Todos los modelos incluyeron la edad, el sexo, la altura, la raza/etnia, y la historia de ETRI  temprana (modelo de base), además del diagnóstico médico actual de asma, el tabaquismo materno, el tabaquismo paterno, y cualquier otra covariable significativa remanente.

La relación entre la neumonía comprobada radiológicamente y otras ETRI antes de los 3 años de edad y el diagnóstico médico posterior de asma y sibilancias entre los 11 y los 29 años de edad se evaluó utilizando ecuaciones de estimación generalizadas longitudinales, que son una extensión de los modelos mixtos lineales generalizados.

Se llevó a cabo inicialmente un análisis marginal a las edades de 11, 13,16, 18, 22, 24, 26, y 29 años para evaluar la importancia de las covariables que podrían influir en la relación entre las ETRI tempranas y la aparición de asma o sibilancias en base a la literatura y análisis previos realizados por el grupo de los autores. Las covariables con un valor de P ≤ 0,1, o que se consideraron importantes en base a la literatura fueron retenidas para las ecuaciones de estimación generalizadas longitudinales.

Todos los modelos mejor ajustados incluyeron la edad y la historia de ETRI temprana además de los datos de tabaquismo materno, tabaquismo paterno, y cualquier covariable restante significativa. Los valores de P de dos lados < 0,05 se consideraron significativos. Los análisis estadísticos fueron llevados a cabo mediante el uso de SPSS para Windows 22.0 (IBM SPSS Statistics, IBM Corporation, Armonk, NY) y Stata 13.0 (StataCorp, College Station, TX). Se obtuvo el consentimiento informado de los padres para sus hijos o de los enrolados por sí mismos, y la Junta de Revisión Institucional de la Universidad de Arizona aprobó el estudio.


Resultados

Características de los participantes con datos completos e incompletos


Se requirió que los participantes incluidos en el presente estudio tuvieran un seguimiento completo para ETRI durante los primeros 3 años de vida, así como ≥ 1 prueba de función pulmonar completada a los 11, 16, 22, o 26 años (n = 646). Cuando se compararon con los participantes con datos incompletos, aquellos con datos completos fueron más propensos a ser blancos no hispanos o una mezcla de blancos hispanos/no hispanos y a tener padres de mayor edad y con más años de educación.

Función pulmonar en la edad adulta y neumonía durante la vida temprana

En comparación con los niños que no tuvieron ETRI tempranas, los que tuvieron neumonía durante los primeros 3 años de vida tuvieron un VEF1 pre-broncodilatador significativamente menor a las edades de 11, 16 y 22 años y una relación CVF: VEF1 pre-broncodilatador, un FEF25-75 y una relación CVF: FEF25-75 significativamente menores a las edades de 11, 16, 22, y 26 años.

En la espirometría post-broncodilatador, la neumonía se asoció con un VEF1 significativamente menor a la edad de 22 años y con una relación CVF: VEF1, un FEF25-75 y una relación CVF: FEF25-75 significativamente menores a las edades de 11, 16, 22 y 26 años. No hubo una relación significativa entre la neumonía durante los primeros años de vida y la CVF pre o post-broncodilatador a cualquier edad.

En los modelos de efectos aleatorios longitudinales, después de ajustar por edad, sexo, talla y raza/etnia, la neumonía temprana se asoció con un VEF1 (P = 0,033), una relación CVF: FEV1 (P < 0,001), un FEF25-75 (P < 0,001), y una relación CVF: FEF25-75 (P 0,001) significativamente menores hasta la edad de 26 años. La neumonía temprana también se asoció con una relación CVF: VEF1 post-broncodilatador (P = 0,001), un FEF25-75 (P = 0,002), y una relación CVF: FEF25-75 (P = 0,002) significativamente inferiores.

Se mostraron los valores medios predictivos para la relación CVF: VEF1 y el FEF25-75 derivados de los modelos basales de participantes varones de raza blanca no hispana a las edades de 11, 16, 22, y 26 años. Los modelos no fueron apreciablemente diferentes para las mujeres. Además el ajuste para tabaquismo actual, sibilancias actuales, diagnóstico médico actual de asma, antecedentes maternos de asma diagnosticada por un médico, tabaquismo materno y  tabaquismo paterno no modificó notablemente los resultados. Entre los casos de neumonía temprana, el 68,2% (30 de 44) tenía sibilancias recurrentes; sin embargo, la asociación entre neumonía temprana y alteración de la función pulmonar fue similar para aquellos con neumonía sibilante vs. neumonía no sibilante (datos no mostrados).

Función pulmonar en la edad adulta y otras ETRI durante la vida temprana

En comparación con los participantes sin ETRI tempranas, aquellos con otras ETRI pero no neumonía durante los primeros 3 años de vida tuvieron una relación CVF: VEF1 pre-broncodilatador significativamente menor tan sólo a la edad de 16 años, y no hubo una asociación significativa de las otras ETRI con la relación CVF: VEF1 post-broncodilatador a ninguna edad. Las otras ETRI se asociaron con un VEF1 pre-broncodilatador significativamente menor a los 11, 16 y 26 años y con un VEF1 post-broncodilatador significativamente menor solamente a la edad de 26 años.

En los modelos de efectos aleatorios longitudinales, las otras ETRI se asociaron con un VEF1 pre-broncodilatador (P = 0,024), una relación CVF: VEF1 (P = 0,018), un FEF25-75 (P = 0,006), y una relación CVF: FEF25-75 (P = 0,010) significativamente menores y un FEF25-75 post-broncodilatador (P = 0,027) y una relación CVF: FEF25-75 (P = 0,044) menores hasta la edad de 26 años. No hubo relación significativa entre otras ETRI y la CVF pre o post-broncodilatador.

 

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